LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

(JUDUL KEGIATAN)

PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA

SIDOKUMPUL KECAMATAN GRESIK
2021
I. JUDUL KEGIATAN
“ ………”

II. TUJUAN KEGIATAN

1. ..........................................................................................................................
.............
2. ..........................................................................................................................
.............

III. STRUKTUR KEPANITIAAN DAN JOB DESCRIPTION

*Penjelasan struktur kepanitiaan secara rinci dibuat dalam bentuk tabel tanpa
border line dan job desc. dijabarkan secara rinci dalam bentuk paragraf

IV. REALISASI KEGIATAN

a. Kegiatan .............................. dilaksanakan pada :
Hari,tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pembicara/pengisi acara : (jika ada)
b. Rincian pelaksanaan kegiatan
*Penjelasan kegiatan yang telah dilaksanakan secara rinci dibuat dalam
bentuk paragraf
c. Realisasi mekanisme pelaksanaan
- Dokumentasi
(terlampir)
- Lapiran Daftar Hadir
(terlampir)
d. Realisasi Tolok Ukur Keberhasilan
*Berisi target luaran (outcome) minimal yang harus tercapai dengan
terselenggarakannya kegiatan (dibuat dalam bentuk point)
1. .......................................................................................................................
............
2. .......................................................................................................................
............
e. Evaluasi Kegiatan
1. .......................................................................................................................
............
2. .......................................................................................................................
............
3. .......................................................................................................................
............
f. Rencana tindak lanjut
*Kegiatan yang terlaksana diharapkan memperhatikan sustainability
sehingga tidak berhenti saat berakhirnya kegiatan. Pada bagian ini harus diisi
rencana tindak lanjut kegiatan pasca terlaksananya kegiatan (disertai dengan
rencana jadwal)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..........................
V. LAPORAN PENDANAAN KEGIATAN
PEMASUKAN
URAIAN JUMLAH
(sumber dana) Rp
Total Rp
PENGELUARAN
HARGA
URAIAN KUANTITAS JUMLAH
SATUAN
Sie Acara
Rp Rp
Total Sie Acara Rp
Sie Konsumsi
Rp Rp
Total Sie Konsumsi Rp
Dst.
Total Keseluruhan Rp

*disertai lampiran bukti pembelian

Lembar Pengesahan
PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
1. Judul Kegiatan :
…………………………………………………………
2. Jenis Kegiatan : (Terencana/Insidentil/Dana Kompetisi)
3. Ormawa Pelaksana : Himpunan Mahasiswa Marine Engineering
4. Penanggungjawab Kegiatan
a. Nama Lengkap : (Ketua Pelaksana)
b. NRP : ……………………………………………………
c. Program studi/Jurusan: ……………………………………………………
d. No Telp/HP : ……………………………………………………
e. Email : ……………………………………………………
5. Jadwal Kegiatan

Urutan Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

6. Biaya Kegiatan Total

a. Dana Direksi : Rp . ……………………
b. Sumber lain (sebutkan..) : Rp . ……………………
c. Sumber lain (…..) : Rp . ……………………
 Surabaya,Tanggal-Bulan-Tahun

Hormat kami,

Ketua Himpunan Mahasiswa Ketua Pelaksana Kegiatan,

Marine Engineering 2020/2021

Ridha Bahrul Ulum (__________________________)

NRP. 0318030012 NRP.

Menyetujui,
Koordinator Program Studi Dosen TKK
Teknik Permesinan Kapal

Ir. Emie Santoso, MT Abdul Gafur,S.T.,M.T

NIP. 196611101994032003 NIP. 199106032019031007

Wakil Direktur III Ketua Jurusan

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya Teknik Permesinan Kapal

Ir. Arie Indartono, M.MT George Endri Kusuma, ST., M.Sc.Eng

NIP. 196601151991031003 NIP. 197605172009121003
VI. PENUTUP
Demikian Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Kegiatan ……………………..
ini kami buat. Panitia menyadari, bahwa kegiatan ini masih banyak memiliki
kekurangan, dan diharapkan dengan adanya laporan ini dapat dijadikan bahan
perbaikan untuk kegiatan berikutnya. Akhir kata, atas perhatian, dukungan,
kerja sama dan bantuan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih.
LAMPIRAN