Lampiran - Lampiran

Lampiran 1. Jadwal kegiatan audit internal

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2020
UNIT JA FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES
N
KERJA
KEGIATAN YANG DI
AUDIT
UKP
1.Penyusunan rencana √
audit internal cuci
tangan di ruang
pelayanan UKP

2.Penyusunan KAK √
audit internal cuci
tangan di ruang
pelayanan

3.Pemberitahuan
kepada unit yang √ √
akan di audit
4.Pelaksanaan jadwal UGD √ √
sesuai audit Poli Umum √ √
Poli Lansia √ √
Poli Kia √ √
Tim 1 Tim1 Tim2
Sriyani
hartati
Hasna
Nisfa
Tim 2
Sri mariatin
Maimun
Yusuf
Narsti
Siska
10. Analisis √ √
hasil audit
11. Tindak √ √
lanjut hasil audit
12. Monitorin √ √
g pelaksanaan
tindak lanjut

13. Menyusun √
laporan audit
internal
14. Penyampai √
an laporan hasil
audit dan tindak
lanjutnya
 Lampiran 2. Rincian Rencana Kegiatan audit.

Sasaran audit Standar Ket

(Kegiatan/ /kriteria Tgl& Tgl&
Unit Tujuan Proses yang Auditor yang Metoda Instrumen Waktu Waktu
diaudit) menjadi audit Audit i Audit ii
acuan
UGD Menilai Petugas layanan Tim 1 SOP Pengamatan Check list, 4/5/2020 3/8/2020
kepatuhan cuci Yeyen Panduan
tangan petugas Tati Wawancara wawancara
Hasna
Nisfa
Poli Menilai Petugas layanan Tim 2 SOP Pengamatan Check list, 5/5/2020 4/8/2020
Umum kepatuhan cuci Atin Panduan
tangan petugas Maimun Wawancara wawancara
Fandi
Narti
Siska
Poli Menilai Petugas layanan Tim 1 SOP Pengamatan Check list, 11/5/2020 5/8/2020
Lansia kepatuhan cuci Yeyen Panduan
tangan petugas Tati Wawancara wawancara
Hasna
Nisfa
KIA Menilai Petugas layanan Tim 2 SOP Pengamatan Check list, 12/5/2020 6/8/2020
kepatuhan cuci Atin Panduan
tangan petugas Maimun Wawancara wawancara
Fandi
Narti
Siska
Mengetahui Gorontalo, April 2020
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:
1. Hartati Lamato, SKM
2. Sri Mariatin Sabubu, SKM
3. Maimun Rauf, AMG
Sriyani Husain, S.Si.Apt 4. Hasnatang Pana, Amd.Kep
5. Yusuf Afandi Dunggio, S.Kep,Ns
6. Sunarti Habie, SKM
7. Nisfa, SKM
8. Siskawati Nurdin
 Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: UKP
Proses Kepatuhan petugas CPTS
Poli UGD

Kriteria Audit SOP dan standar akreditasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Petugas UGD hampir Setelah dilakukan pengamatan langsung masih ada Pengamatan
semua tidak petugas yang tidak mencuci tangan sebelum melakukan
Wawancara
melaksanakan cuci kegiatan
tangan sesuai SOP
Petugas pada saat di wawancara tidak mengetahui
bahkan tidak menerapkan cuci tangan pada 5 moment

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
1. Melakukan edukasi rutin kepada semua staf agar membudayakan cuci tangan
2. Melakukan demo cuci tangan
3. Melakukan audit cuci tangan secara berkesinambungan
Analisis Akar Permasalahan :
1. Kurang memahami resiko tidak melakukan cuci tangan
2. Tidak menyadari bahwasanya dengan tidak melakukan cuci tangan dapat memindahkan kuman
dari pasien ke pasien, dari pasien ke petugas, dan dari petugas ke petugas lainnya.
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Petugas akan membiasakan cuci tangan pada 5 moment, waktu penyelesaian 1 minggu setelah di audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Edukasi rutin
2. Menempel poster hand hygene
3. Akan dilakukan pemtauan dan audit secara berkesinambungan
Unit kerja: Auditor Auditee
Poli UGD Tim 1
Tanggal: 4/5/2020

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

 UNIT: UKP
Proses Kepatuhan petugas CPTS
Ruang KIA

Kriteria Audit SOP dan standar akreditasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Petugas KIA semua Setelah dilakukan pengamatan langsung petugas yang Pengamatan
tidak melaksanakan melaksanakan pelayanan di ruang KIA tidak
Wawancara
cuci tangan sesuai menerapkan mencuci tangan sebelum maupun sesudah
SOP melakukan kegiatan/tindakan
Petugas pada saat di wawancara paham dan mengetahui
standar cuci tangan menurut WHO

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
1. Melakukan edukasi rutin kepada semua staf agar membudayakan cuci tangan
2. Melakukan demo cuci tangan
3. Melakukan audit cuci tangan secara berkesinambungan
Analisis Akar Permasalahan :
1. Kurangnya pengetahuan pengetahuan tentang praktek handhygiene sesuai standar
2. Kurangnya pengetahuan akan pentingnya melakukan handhygiene dalam mengurangi
penyebaran bakteri dan mencegah terjadinya kontaminasi pada tangan
3. Tidak menyadari bahwasanya dengan tidak melakukan cuci tangan dapat memindahkan kuman
dari pasien ke pasien, dari pasien ke petugas, dan dari petugas ke petugas lainnya.
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Petugas akan membiasakan cuci tangan pada 5 moment, waktu penyelesaian 1 minggu setelah di audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Edukasi rutin
2. Menempel poster hand hygene
3. Akan dilakukan pemantauan dan audit secara berkesinambungan
Unit kerja: Auditor Auditee
Ruang KIA Tim 1
Tanggal: 12/5/2020

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

 UNIT: UKP
Proses Kepatuhan petugas CPTS
Ruang KIA

Kriteria Audit SOP dan standar akreditasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Petugas KIA semua Setelah dilakukan pengamatan langsung petugas yang Pengamatan
tidak melaksanakan melaksanakan pelayanan di ruang KIA tidak
Wawancara
cuci tangan sesuai menerapkan mencuci tangan sebelum maupun sesudah
SOP melakukan kegiatan/tindakan
Petugas pada saat di wawancara paham dan mengetahui
standar cuci tangan menurut WHO

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
4. Melakukan edukasi rutin kepada semua staf agar membudayakan cuci tangan
5. Melakukan demo cuci tangan
6. Melakukan audit cuci tangan secara berkesinambungan
Analisis Akar Permasalahan :
4. Kurang memahami resiko tidak melakukan cuci tangan
5. Tidak menyadari bahwasanya dengan tidak melakukan cuci tangan dapat memindahkan kuman
dari pasien ke pasien, dari pasien ke petugas, dan dari petugas ke petugas lainnya.
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Petugas akan membiasakan cuci tangan pada 5 moment, waktu penyelesaian 1 minggu setelah di audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

4. Edukasi rutin
5. Menempel poster hand hygene
6. Akan dilakukan pemantauan dan audit secara berkesinambungan
Unit kerja: Auditor Auditee
Ruang KIA Tim 1
Tanggal: 12/5/2020

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

 UNIT: UKP
Proses Kepatuhan petugas CPTS Ruang Pemeriksaan
Umum

Kriteria Audit SOP dan standar akreditasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Masih ada beberapa - Petugas pada saat di wawancara paham dan Pengamatan
petugas di Ruang mengetahui standar cuci tangan menurut WHO tetapi
Wawancara
pemeriksaan umum tidak menerapkannya
yang tidak - Berdasarkan hasil cek list pada saat pemantauan
melaksanakan cuci -
tangan sesuai SOP

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
1. Melakukan edukasi rutin kepada semua staf agar membudayakan cuci tangan
2. Melakukan demo cuci tangan
3. Melakukan audit cuci tangan secara berkesinambungan
Analisis Akar Permasalahan :
1. Sarana tempat cuci tangan/westafel terletak diluar dari ruang pemeriksaan
2. Kurang memahami resiko tidak melakukan cuci tangan
3. Tidak menyadari bahwasanya dengan tidak melakukan cuci tangan dapat memindahkan kuman
dari pasien ke pasien, dari pasien ke petugas, dan dari petugas ke petugas lainnya.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Petugas akan membiasakan cuci tangan pada 5 moment, baik itu mengguanakan air mengalir maupun
menggunakan handrub, waktu penyelesaian 1 minggu setelah di audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
1. Edukasi rutin
2. Menempel poster hand hygene
3. Mengusulkan sarana tempat cuci tangan dalam ruang pemeriksaan umum
4. Akan dilakukan pemantauan dan audit secara berkesinambungan
Unit kerja: Auditor Auditee
Ruang pemeriksaan umum Tim 1
Tanggal: 5/5/2020

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

 UNIT: UKP
Proses Kepatuhan petugas CPTS Ruang Pemeriksaan
Lansia

Kriteria Audit SOP dan standar akreditasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Petugas di Ruang - Petugas pada saat di wawancara paham dan Pengamatan
pemeriksaan lansia mengetahui standar cuci tangan menurut WHO tetapi
Wawancara
tidak melaksanakan tidak menerapkannya
cuci tangan sesuai - Berdasarkan hasil cek list pada saat pemantauan
SOP -

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
4. Melakukan edukasi rutin kepada semua staf agar membudayakan cuci tangan
5. Melakukan demo cuci tangan
6. Melakukan audit cuci tangan secara berkesinambungan
Analisis Akar Permasalahan :
4. Sarana tempat cuci tangan/westafel terletak diluar dari ruang pemeriksaan
5. Kurang memahami resiko tidak melakukan cuci tangan
6. Tidak menyadari bahwasanya dengan tidak melakukan cuci tangan dapat memindahkan kuman
dari pasien ke pasien, dari pasien ke petugas, dan dari petugas ke petugas lainnya.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Petugas akan membiasakan cuci tangan pada 5 moment, baik itu mengguanakan air mengalir maupun
menggunakan handrub, waktu penyelesaian 1 minggu setelah di audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
5. Edukasi rutin
6. Menempel poster hand hygene
7. Mengusulkan sarana tempat cuci tangan dalam ruang pemeriksaan umum
8. Akan dilakukan pemantauan dan audit secara berkesinambungan
Unit kerja: Auditor Auditee
Ruang pemeriksaan umum Tim 1
Tanggal: 5/5/2020

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :