Bentuk 46 A

DEPARTEMEN TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI R.I

KANTOR DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI
PROPINSI ………………………………………………………………
KANTOR DINAS KABUPATEN / KOTA............................................
ALAMAT………………………………………………………………..

Nomor Petunjuk : …………

Nomor Kls. Ind : …………

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA BEJANA TEKAN

NO.

Membaca surat permohonan tanggal .................................. dari ............................................

mengenai pemintaan ijin untuk memakai/menggunakan Bejana Tekanan (botol baja, bejana tetap,
bejana transport, pesawat pendingin), dibuat di ................................................. pada
tahun .................... oleh .................................................... yang akan dipergunakan
untuk .....................................
Perusahaan : ........................................................................................................
Alamat pos : ........................................................................................................
Kabupaten/Kodya : ....................................... Propinsi ...........................................
Yang menurut si pemohon tidak akan dikerjakan dengan tekanan lebih dari ................... kg/cm 2.
Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian-pengujian dengan ini dibuatkan laporan dengan
keterangan-keterangan sebagai berikut :
Data Teknis :
Jenis Bejana tekanan : ........................................................................................
Gas yang diisikan : .........................................................................................
Bentuk Bejana tekanan : .........................................................................................
Gambar konstruksi terlampir/tidak terlampir; No. ..................................................
Tanggal .....................................
No. Seri dari pabrik pembuat : ................................ s/d ..........................................
Bejana tekanan tersebut sesuai/tidak sesuai dengan gambar rencana yang diperiksa dan
disetujui oleh Direktorat Pengawasan Keselamatan Kerja dan mendapat nomor-nomor
pengesahan ...................................tanggal.......................
Ukuran-ukuran Pesawat Uap :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................
Bahan : ......................................................Sertifikat No. ..........................................
dari .............................................................................................................................
Isi/Volume ...................................................................................................dm3/liter
garis tengah terkecil dari pipa ............................................................................ mm
dengan tekanan .................................... kg/cm2 (tekanan xxx dalam bejana tekanan).
Alat-alat perlengkapan yang telah ada sesuai dengan Peraturan-peraturan tentang bejana
tekanan :
1. ..............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................
Pelat nama .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................

B. Hasil-hasil pemeriksaan dan pengujian :

- Pemeriksaan Visual :................................................................................................
- Pemeriksaan Hydrostatik :.......................................................................................
..................................................................................................................(terlampir)
- Pemeriksaan alat pengamanan :................................................................................
..................................................................................................................(terlampir)

C. Kesimpulan :
Pemeriksaan/pegawai Pengawas Keselamatan Kerja mengusulkan supaya diberikan
pengesahan pemakaian terhadap bejana tekanan tersebut diatas dengan tekanan kerja paling
tinggi : ...........................................................................kg/cm2.
dengan syarat-syarat sebagai berikut :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................
……………………………….......20…..

Yang memeriksa

Pengawas Keselamatan Kerja

Spesialis Uap dan Bejana Tekan

NIP.