FORM EVALUAS

INSTANSI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PERIODE : Januari - Desember 2020

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN RUTE

1 2 3

Note :
1. Nama obat : diisi nama obat
2. Bentuk sediaan : diisi dengan tablet/kaplet/kapsul/syrup/vial/ampul/cream/salep/dll
3. Rute : diisi dengan Oral (O) /parenteral (P) /vaginal (V)/suppositoria (R)/ Nasal (N)/ Transdermal (TD)
4. Nama generik : diisi nama nya saja tanpa kekutan obat
5. Kekuatan : diisi kekuatan obat dalam (mg)
6. Harga : diisi berdasarkan harga satuan terkecil (harga per tablet/kaplet/kapsul/botol/vial/ampul)
7. Jumlah Penggunaan : diisi jumlah penggunaan obat dalam periode 1 Januari - 31 Desember 2020 dalam satuan ter
8. Kode ATC : diisi sesuai nama generik dan berdasarkan ATC/DDD WHO
9. DDD : diisi sesuai dengan nama generik, kode ATC dan rute pemberian
10. DDD tertimbang : berdasarkan perhitungan :( kekuatan x total) / DDD
11. Ekspenditur : berdasarkan perhitungan : harga x total penggunaan

*untuk mengisi kolom 8 s.d 11 akan diberikan pelatihan pada saat Workshop
 FORM EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

NAMA GENERIK KEKUATAN (mg) HARGA

4 5 6

ream/salep/dll
)/ Nasal (N)/ Transdermal (TD)

/kapsul/botol/vial/ampul)
nuari - 31 Desember 2020 dalam satuan terkecil (jumlah tablet/kaplet/kapsul/botol/vial/ampul)
 JUMLAH
KODE ATC DDD DDD TERTIMBANG EKSPENDITUR
PENGGUNAAN
7 8 9 10 11
 FORM EVALUAS

INSTANSI : UPT PUSKESMAS …....

KABUPATEN/KOTA : CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
PERIODE : Januari - Desember 2020

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN RUTE

1 2 3
Note :
1. Nama obat : diisi nama obat
2. Bentuk sediaan : diisi dengan tablet/kaplet/kapsul/syrup/vial/ampul/cream/salep/dll
3. Rute : diisi dengan Oral (O) /parenteral (P) /vaginal (V)/suppositoria (R)/ Nasal (N)/ Transdermal (TD)
4. Nama generik : diisi nama nya saja tanpa kekutan obat
5. Kekuatan : diisi kekuatan obat dalam (mg)
6. Harga : diisi berdasarkan harga satuan terkecil (harga per tablet/kaplet/kapsul/botol/vial/ampul)
7. Jumlah Penggunaan : diisi jumlah penggunaan obat dalam periode 1 Januari - 31 Desember 2020 dalam satuan ter
8. Kode ATC : diisi sesuai nama generik dan berdasarkan ATC/DDD WHO
9. DDD : diisi sesuai dengan nama generik, kode ATC dan rute pemberian
10. DDD tertimbang : berdasarkan perhitungan :( kekuatan x total) / DDD
11. Ekspenditur : berdasarkan perhitungan : harga x total penggunaan

*untuk mengisi kolom 8 s.d 11 akan diberikan pelatihan pada saat Workshop
FORM EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

NAMA GENERIK KEKUATAN (mg) HARGA

4 5 6
ream/salep/dll
)/ Nasal (N)/ Transdermal (TD)

/kapsul/botol/vial/ampul)
nuari - 31 Desember 2020 dalam satuan terkecil (jumlah tablet/kaplet/kapsul/botol/vial/ampul)
 JUMLAH
KODE ATC DDD DDD TERTIMBANG EKSPENDITUR
PENGGUNAAN
7 8 9 10 11