SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................

Jabatan :.....................................

No.Handphone Terdaftar :………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima biaya penggantian kuota/paket data;

2. Telah terdaftar sebagai ……… dalam aplikasi pendamping keluarga

(ELSIMIL) sesuai SK Bupati /ST Nomor 56 / HK/ 2022 tentang Perubahan Atas

Keputusan Bupati Nomor 428/HK/2021 tentang Tim Pendamping Keluarga dalam

Rangka Percepatan Penurunan Stunting Kabupaten Karangasem.

3. Akan melakukan pendampingan keluarga berisiko stunting di wilayah binaan sesuai

dengan Surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai

dengan kenyataanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka

saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan melakukan pengembalian kepada

negara.

..............., Januari 2022

Bidan/Kader PKK/Kader KB

(...............................................)