MAKALAH

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

Dosen Pengampu: Desty Emilyani, M.Kep.

Disusun Oleh:

Kelompok 1

1. Azura Zahrani (P07120421049)

2. Baiq Rahma Safira Maharani (P07120421051)
3. Dora Nata Aulia (P07120421053)
4. Fasya Artha Putri (P07120421055)
5. Ghina Azzahra Alam (P07120421059)
6. Hartini (P07120421061)
7. Ihza Nisri Narti (P07120421063)
8. Nur Syahira Safika (P07120421078)
9. Safari Surya Putra (P07120421082)

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI

NERS

TAHUN AJARAN 2021/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.Karena atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya kami diberikan kemudahan dan dilancarkan dalam menyusun
makalah Konsep Dasar Keperawatan yang berjudul “Pengkajian Dalam Proses
Keperawatan” ini sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik. Dengan
terlaksanakannya tugas makalah ini, tentu kami selaku penyusun, telah banyak
mendapatkan pengetahuan dan wawasan yang baru.

Terima kasih kami ucapkan kepada ibu Desty Emiliyani M.Kep. selaku dosen
pengampu kami, yang telah memberikan kami kesempatan untuk menyusun makalah ini.
Tak lupa pula kami ucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang tidak dapat kami
sebutkan satu per satu yang telah berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini.

Kami tentu menyadari bahwa makalah kami ini masih belum sempurna.Untuk itu,
kami memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan dari makalah ini dan kami
tentu sangat membuthkan kritik dan saran yang membangun, agar kami dapat menyusun
makalah dengan lebih baik kedepannya. Kami harap pembaca dapat mengambil manfaat
dari apa yang kami tuliskan dalam makalah ini.

Mataram, 21 September 2021

Penyusun,

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ..............i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ .............ii

BAB I – PENDAHULUAN .................................................................................. .............1

A. Latar Belakang............................................................................................. .............1
B. Rumusan Masalah........................................................................................ .............1
C. Tujuan ......................................................................................................... .............1

BAB II – PEMBAHASAN……………………………………………................................2
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan............................................................................2
B. Macam- macam Data,,,,,,,,,..........................................……………………………....2
C. Tehnik Pengumpulan Data........................................... ……………………………...3
D. Klasifikasi Data.............................................………………………………………...6
E. Validasi Data................................................................................................................7
F. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan............................…………….......8
G. Form Pengkajian Keperawatan Menurut Virginia Enderson .......................................8

BAB III – PENUTUP………………………………………………………….....................14

A. Kesimpulan ..................................................................................................................14
B. Saran ...........................................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................15

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan sakit. Pada
saat manusia sehat, tubuh manusia berada Dalam kondisi stabil tidak ada gangguan
akan tetapi pada saat dalam keadaan sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil. Oleh
karena itu dalam hal ini perawat sangat dibutuhkan untuk membantu manusia untuk
menjadi stabil kembali yaitu menjadi sehat.

Oleh karena itu juga perawat harus mengerti tentang proses keperawatan mulai
dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implentasi hingga evaluasi. Proses keperawatan
memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien,
keluarga, dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat
keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam
mempertahanakan yang namanya kesehatan.

Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyeret al., 1996). Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap,
dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
American Nursing Association (ANA).

B. Adapun rumusan masalah

1. Apa pengertian dari pengkajian keperawatan ?
2. Apa saja macam-macam data pada pengkajian keperawatan ?
3. Bagaimana teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan ?
4. Apa saja klasifikasi data pada pengkajian keperawatan ?
5. Bagaimana validasi data pada pengkajian keperawatan ?
6. Bagaimana pencatatan dan laporan pengkajian keperawatan ?
C. Tujuan dari makalah ini
1. Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan
2. Menjelaskan macam-macam data pada pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan
4. Menjelaskan klasifikasi data pada pengkajian keperawatan
5. Menjelaskan validasi data pada pengkajian keperawatan
6. Menjelaskan pencatatan dan laporan pengkajian keperawatan

1
.

BAB II

PEMBAHASAN
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yang ada. Untuk melakukan langkah pertama ini diperlukan
pengetahuan dan kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat diantaranya
pengetahuan tentang kebutuhan atau sistem biopsikososial dan spriritual bagi manusia
yang memandang manusia dari aspek biologis, psikologis, sosial, dan tinjauan dari
aspek spiritual, juga pengetahuan akan kebutuhan perkembangan manusia (tumbuh
kembang dari kebutuhan dasarnya), pengetahuan tentang konsep sehat dan sakit,
pengetahuan tentang patofisiologi dari penyakit yang dialami, pengetahuan tentang
sistem keluarga dan kultur budaya serta nilai-nlai keyakinan yang dimilki klien.
Sedangkan kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat dapat meliputi
kemampuan melakukan observasi secara sistematis pada klien, kemampuan
berkomunikasi secara verbal atau nonverbal, kemampuan menjadi pendengar yang
baik, kemampuan dalam menciptakan hubungan saling membantu, kemampuan dalan
membangun suatu kepercayaan, kemampuan mengadakan wawancara serta adanya
kemampuan dalam melakukan pengkajian atau pemeriksaan fisik keperawatan.
Melalui pengetahuan dan kemampuan yang harus dimiliki pada tahap pengkajian ini
maka tujuan dari pengkajian akan dapat dicapai.
Jadi, pengkajian keperawatan adalah dasar pemikiran dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien.
B. Macam Macam Data
1. Data objektif
Data objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti :
warna kulit , tanda tanda vital ,tingkat kesadaran dll. Data data tersebut diperoleh
melalui senses : sight,smell,hearing,touch,dan taste.
2. Data subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka ,hanya
klien yg dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang
diperoleh dari keluhan keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri
,pusing ,mual ,ketakutan , kecemasan ,ketidaktahuaan ,dll.

2
C. Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah masalah serta kebutuhan
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang bisa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain
: wawancara (interview) pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical
assesment)
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang
berkaitan dengan masalah yang di hadapi oleh klien, biasa disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan .
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, selain itu wawancara
juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah dengan berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks
dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi . Komunikasi
keperawatan biasanya digunakan untuk memproleh riwayat keperawatan.
Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien , dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik
tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal , empati
dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pernyataan terbuka atau tertutup , mengenali
jawaban dan memvalidasi respon klien . Teknik non verbal meliputi :
mendengar secara aktif , diam , sentuhan dan kontak mata. Mendengar
secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data ,
tetapi juga merupakan suatu hal yang sulit dipelajari. Tahap wawancara
atau komunikasi :
a) Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat
harus melakukan persiapan dengan membaca status klien.
Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada
klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan
saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan 4 mereka sanggup. Pengaturan
posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam

3
 wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.
b) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja
yang boleh mengetahuinya.
c) Isi atau tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat
memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang
ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Fokus wawancara adalah klien
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila
perlu.
3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
klien
5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya
6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaannya
7. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
d) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara.
Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan
dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan
pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika
diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya
secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin
rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

4
 6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang
terdekat.

Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau
kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin
mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau
sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain /
tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam
bertanya
2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio,
pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya
wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang
lain.
b. Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi

5
 adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
1) Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti
: Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
2) Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan 7
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas, dan bising usus.
4) Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu
seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-
batas jantung, batas heparparu (mengetahui pengembangan paru),
dll.
D. Klasifikasi Data
1. Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar
kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui
kelompoknya

6
 d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu
misalnya tabel distribusi frekuensi
2. Menurut bentuk angka
a. Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b. Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil
mengukur Contoh : BB, TB
3. Menurut sifatnya
a. Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b. Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4. Menurut sumbernya
a. Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat
b. Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang
sudah diolah
5. Menurut skala pengukuran
a. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat
diketahui tingkat perbedaannya Contoh : - jenis kelamin : lakilaki,
perempuan, Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan
buruh
b. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat
diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui 8 besarnya
perbedaan. Contoh: tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA,
Perguruan Tinggi
c. Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori
dapat di bedakan da n dapat di ketahui besarnya perbedaan, tap i antara
kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol
absolute. Contoh :
1) 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( -
)
2) Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti
A dua kali lebih pandai dari B.
d. Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di ketahui
tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui
adanya titik nol absolute. Contoh :
1) Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
2) Rasio guru murid 1 : 10
E. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas
data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan
informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan
tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan
memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi
masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara
memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi
normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif

7
 dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien,
dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. Validasi data:
meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata dan
benar)
1. Upaya untuk melakukan Validasi data :
a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
1) Ulangi pemeriksaan data
2) Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
3) Menanyakan kepada yang lebih mengerti
F. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa
data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya
termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara
aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan
pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

G. Contoh Form Pengkajian Keperawatan Menurut Virginia Enderson

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN........................................
DENGAN GANGGUAN...........................................................................
DI RUANG..............................................................
TANGGAL..................s/d........................................

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada
tanggal................................................................................,
pukul...............WITA, di
ruang......................................................................................,
pasien masuk rumah sakit pada
tanggal.........................................................................,
dengan sumber data
dari..................................................................................................
No.CM :............................

1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................

8
 Jenis kelamin :...............................................................................................
Suku bangsa :.................................................................................................
Agama :..........................................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................................
Pendidikan :...................................................................................................
Status :...........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Diagnosa medis :...........................................................................................
Tanggal masuk :............................................................................................
Tanggal pengkajian :.....................................................................................
b. Penanggung
Nama :...........................................................................................................
Umur :...........................................................................................................
Jenis kelamin :...............................................................................................
Agama :.........................................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................................
Pendidikan :...................................................................................................
Status :...........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Sumber biaya :...............................................................................................
Hubungan dengan pasien :............................................................................
Sumber informasi :........................................................................................

2. Alasan Dirawat
a. Keluhan Utama .............................................................................................

b. Kronologi Keluhan........................................................................................

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu......................................................................

3. Data Bio-Psiko-Sosial-Sprituall
a. Bernafas.........................................................................................................

b. Makan dan Minum.........................................................................................

c. Eliminasi.........................................................................................................
1) BAB..........................................................................................................
..................................................................................................................
2) BAK.........................................................................................................
..................................................................................................................

9
 d. Aktivitas dan Gerak........................................................................................
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

Kesimpulan:.....................................................................................................
e. Isrtirahat tidur................................................................................................
Kebersihan diri...............................................................................................
f. Pengaturan suhu tubuh...................................................................................
g. Rasa nyaman..................................................................................................
h. Rasa aman......................................................................................................
i. Sosialisasi dan komunikasi............................................................................
j. Rekreasi.........................................................................................................
k. Bekerja...........................................................................................................
l. Belajar/ pengetahuan......................................................................................
m. Spiritual..........................................................................................................

PEMERIKASAAN: INSPEKSI, PALPASI, AUSKULTASI, PERKUSI DAN PENUNJANG

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran...............................................................................................
2) Kesan umum...........................................................................................
3) Bentuk tubuh..........................................................................................
4) Postur tubuh............................................................................................
5) Warna kulit.............................................................................................
6) Turgor kulit.............................................................................................
b. Ukuran-ukuran
1) Berat badan sebelum sakit........................................................................
2) Berat badan setelah sakit..........................................................................
3) Tinggi badan.............................................................................................
c. Gejala kardinal
1) Tekanan darah..........................................................................................

10
 2) Nadi..........................................................................................................
3) Suhu..........................................................................................................
4) Respirasi..................................................................................................
d. Keadaan fisik
1) Kepala .....................................................................................................

2) Mata.........................................................................................................

3) Hidung......................................................................................................

4) Telinga......................................................................................................

5) Mulut........................................................................................................

6) Leher.........................................................................................................

7) Thorax......................................................................................................

8) Abdomen.................................................................................................

9) Ekstermitas...............................................................................................
a. Atas ...................................................................................................
b. Bawah.................................................................................................
10) Genetalia ..................................................................................................

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

No Hari, Data Hasil Satuan Nilai

Tanggal, Normal
Jam

11
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data

No Hari, Tanggal, Data Fokus Data Standar Masalah

Jam Keperawatan

2. Analisa Masalah..................................................................................................

C. PERENCANAAN
1. Diagnosa keperawatan..........................................................................................

2. Interversi...............................................................................................................
No Hari, tanggal jam No. Tujuan Intervensi
Dx

12
D. IMPLEMENTASI
No Hari, Tanggal, No. Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Dx Formatif

E. EVALUASI

No Hari,Tanggal, Jam No. Evaluasi Sumatif Paraf

Dx

13
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengkajian keperawatan adalah dasar pemikiran dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Macam-macam data pada pengkajian
keperawatan ada dua yaitu : Data objektif yaitu data yang melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan, seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut
diperoleh melalui ‘sense’ : sight, smell, hearing, touch dan taste. Dan data subjektif yaitu data
yang diperoleh dari keluhan-keluhanyang disampaikan oleh klien misalnya : rasa nyeri,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan,ketidaktahuan, dll.
Teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan biasa digunakan untuk
mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan
(observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysicalassesment). Klasifikasi data pada pengkajian
keperawatan dan dibagi menjadi lima diantarannya : Menurut tingkat pengolahannya,
Menurut bentuk angka, Menurut sifatnya, Menurut sumbernya, Menurut skala pengukuran.
Validasi data pada pengkajian keperawatan digunakan untuk meyakinkan bahwa data yang
diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata dan benar). Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan
pengkajian, diantaranya : Gunakan format yang terorganisasi, gunakan format yang telah
ada,dan format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
B. Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan bisa menambah
pengetahuan tentang pengkajian keperawatan dan dapat menjadikan referensi bagi kita semua.
Diharapkan para pembaca bisa memberikan kami kritik dan saran untuk dapat menjadikan
kami lebih baik lagi dalam penulisan makalah-makalah kami selanjutnya.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M., 2008. Nursing Intertvention Classification

(NIC) ; 5th edition. Mosby Elsevier

Budiono. 2015. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi Medika

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

Perry, Potter.2010.Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7.Jakarta:EGC

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

15