SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN RESPONDEN

Dengan ini saya nyatakan persetujuan saya untuk dapat ikut berpartisipasi sebagai

responden dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh Kenaikan Tarif Cukai Rokok Terhadap

Perilaku Merokok Pada Remaja di Desa Baok Kecamatan Ciwaru Kabupaten Kuningan tahun

2017”. Saya menyatakan bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini saya lakukan secara

sukarela atau tanpa paksaan dari pihak manapun.

Saya juga memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data yang saya

berikan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan dan tujuan penelitian. Saya menyadari

dan memahami serta akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya tentang diri saya.

Sebagai responden dalam penelitian ini saya bersedia untuk bertemu dan melakukan wawancara

dan saya juga memperkenankan peneliti untuk menggunakan alat bantu perekam untuk

menghindari keselahan dan atau adanya informasi yang tidak lengkap mengenai diri saya yang

akan digunakan untuk menganalisis penelitian tersebut.

Kuningan, Juni 2017

Responden Hormat Saya,

……………………………….. Jani Ramjani

 KUESIONER PENELITIAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

PENGARUH KENAIKAN CUKAI ROKOK TERHADAP PERILAKU MEROKOK

REMAJA DI DESA BAOK KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2017

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. NAMA : …………………………………………
2. UMUR : …………………………………………
3. ALAMAT : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
4. PENDIDIKAN :

a) TIDAK SEKOLAH d) SMA

b) SD e) PERGURUAN TINGGI/ DIPLOMA
c) SMP
5. ANAK KE : ………………………………………
6. PEKERJAAN : ………………………………………
7. TEMPAT TINGGAL:
1) Bersama orang tua
2) Bersama kakek/nenek
3) Kos
4) Bersama kakak/saudara
5) Lainya, sebutkan ………………………………….
B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN
1. Sudah berapa lama anda merokok? ……………… bulan/tahun
2. Alasan pertama kali merokok?

1) Iseng 5) Agar terlihat dewasa/keren

2) Penasaran/Ingin mencoba 6) Agar terlihat seperti tokoh idola
3) Diajak/dipaksa 7) lainya, sebutkan …………………………
4) Mencontoh orang tua ……………………………………………….

3. Apakah anggota keluarga dalam satu rumah ada yang merokok?

1) Ya 2) Tidak
4. Apakah teman-teman di dekat rumah anda merokok?
1) Ya 2) Tidak
5. Apakah teman-teman di sekolah anda merokok?
1) Ya 2) Tidak
6. Biasanya anda mendapatkan rokok dari mana?
1) Teman
2) Orang tua
3) Membeli sendiri
4) Lainya, sebutkan …………………………………….
7. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?

1) Sigaret Kretek Mesin (SKM) 6) Tembakau Iris (TIS)

2) Sigaret Putih Mesin (SPM) 7) Klobot atau Rokok Daun (KLB)
3) Sigaret Kretek Tangan (SKT) 8) Sigaret Kelembak Menyan (KLM)
4) Sigaret Putih Tangan (SPT) 9) Cerutu (CRT)
5) Sigaret Kretek Tangan Filter (SKTF) 10) Hasil Pengolahan Tembakau Lainya

8. Sebelum cukai rokok naik berapa banyak batang rokok yang dihabiskan dalam satu hari
(rata-rata) ? ………….. batang
9. Apakah setelah cukai rokok naik anda masih mengonsumsi jenis rokok yang sama?
1) Ya
2) Beralih ke jenis rokok lain beralih ke no 12
10. Setelah cukai rokok naik berapa banyak batang rokok yang dihabiskan dalam sehari (rata-
rata)?................. batang
11. Apakah setelah cukai rokok naik ada upaya untuk berhenti merokok?
1) Ya
2) Tidak
12. Jenis rokok apa yang dikonsumsi?

1) Sigaret Kretek Mesin (SKM) 6) Tembakau Iris (TIS)

2) Sigaret Putih Mesin (SPM) 7) Klobot atau Rokok Daun (KLB)
3) Sigaret Kretek Tangan (SKT) 8) Sigaret Kelembak Menyan (KLM)
4) Sigaret Putih Tangan (SPT) 9) Cerutu (CRT)
5) Sigaret Kretek Tangan Filter (SKTF) 10) Hasil Pengolahan Tembakau Lainya

13. Berapa batang rokok yang dihabiskan dalam satu hari?.................... batang
14. Merek rokok apa yang anda konsumsi pada tahun 2016? ………………………………..
15. Merek rokok apa yang anda konsumsi pada tahun 2017? ………………………………..
16. Harga rokok per batang sebelum kenaikan cukai rokok ……………………
17. Harga rokok per batang setelah kenaikan cukai rokok …………………….