ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

X DENGAN DIAGNOSA MEDIS NYERI AKUT

DI PAVILIUN 5 RSK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
1.1 Biodata:
1) Nama : Ny. X No. RM :56xxxx
2) Umur : 65 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Alamat : Surabaya
6) Pendidikan : SMK
7) Pekerjaan : Pedagang sayur keliling
8) Diagnosa Medis : Fraktur
9) Tanggal MRS : 11 Oktober 2017 Jam : 20.00 WIB
10)Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2017 Jam : 08.30 WIB
11)Penanggung jawab : Tn. R (suami)

1.2 Keluhan Utama

Pasien mengungkapkan nyeri akibat kecelakaan, nyeri terasa nyut-nyut
dipergelangan tangan kiri, skala nyeri 5, dan nyeri timbul setiap waktu maupun
saat digerakkan.

1.3 Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 11 Oktober 2017 pukul 19.00 WIB Ny. X mengalami kecelakaan
lalu lintas setelah membeli kebutuhan dagangnya, pasien mengalami luka yang
sangat parah pada bagian pergelangan tangan kiri kemudian pasien dibawa
oleh seseorang yang menolongnya ke IGD rumah sakit dengan keadaan
pasien tampak lemah, keringat dingin, warna kulit disekitar pergelangan pucat.
TTV: TD: 123/53 mmHg, Nadi: 67x/menit, RR: 24x/menit, SPO2 95%. Dokter
mendiagnosa pasien terkena fraktur, pasien diberi obat Analgesik non
opioidKaterolac oleh dokter untuk mengurangi rasa nyeri dan Infus RL 2
 flash/24 jam. Kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap di paviliun 5
RSK.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita fraktur maupun cedera pada
pergelangan tangan kiri
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit turunan maupun
penyakit menular seperti diabetes, osteoporosis maupun kanker tulang yang
cenderung diturunkan secara genetik.
4. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat maupun suhu
udara.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Tempat tinggal pasien berada di pinggir jalan raya sehingga
kemungkinan terjadinya kecelakaan itu tinggi

1.4 Data Psikososial dan Spiritual

Saat dikaji pasien kooperatif dengan perawat dan ramah dengan pasien
lain, keluarga pasien selalu mendampingi pasien saat di rumah sakit. Pasien
mengungkapkan hubungan sosial dengan lingkungan sekitar baik. Pasien
mengungkapkan bahwa dokter telah menjelaskan tentang penyakitnya tetapi ia
tetap tidak mengetahui tentang penyebab fraktur, karena pada saat menjelaskan,
pasien tampak murung dan kesakitan menahan nyeri pada pergelangan tangannya.
Dirumah pasien rajin melakukan sholat 5 waktu. Saat dirumah sakit pasien tidak
melakukan sholat 5 waktu karena keadaan yang tidak memungkinkan tetapi pasien
rajin berdoa untuk meminta supaya cepat diberi kesembuhan.

1.5 Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Di rumah dan Di Rumah Sakit)

1. Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
a. Di Rumah: pasien mengonsumsi makanan 3x sehari dengan nasi, sayur
sawi dan kangkung, lauk tahu tempe ayam secara teratur. Pasien biasa
minum air putih sekitar 7-8 gelas/hari
 b. Di Rumah sakit: pasien mengonsumsi bubur dengan ayam cincang. Pasien
minum air putih 3-4 gelas.
2. Hygiene perseorangan
a. Di Rumah: pasien melakukan hygiene perseorangan secara mandiri,
seperti: mandi dan mencuci rambut. Di rumah pasien mandi 2x sehari
setiap pagi dan sore hari, mencuci rambut 3x seminggu dan gosok gigi 3
sehari.
b. Di Rumah Sakit: saat di kaji pasien belum mandi dan mencuci rambut
tetapi sudah gosok gigi 1x saat bangun tidur.
3. Eliminasi
a. Di Rumah: pasien BAB sehari sekali dan BAK sebanyak 3-4 kali sehari
b. Di Rumah Sakit: saat dikaji pasien belum BAB dan BAK hanya satu kali
4. Aktivitas dan Istirahat
a. Di rumah: pasien tidak pernah tidur siang. Pasien tidur malam sekitar jam
22.00 WIB sampai jam 04.00 WIB. Pasien bangun tidur langsung mandi
dan sholat lalu berangkat dagang.
b. Di Rumah Sakit: saat dikaji pasien diatas tempat tidur saja, pasien tidak
bisa tidur nyenyak dan sering terbangun karena merasakan nyeri pada
pergelangan tangan.

1.6 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, GCS 4,5, 6, BB: 55kg, TB: 165cm.
2. Persistem
1) Sitem Pernafasan
Frekuensi nafas cepat, RR 24x/menit, pengembangan paru baik, tidak
ada suara nafas tambahan, taktil fremitus seimbang antara kiri dan
kanan.
2) Sistem Sirkulasi
Nadi 67x/menit, ada edeme pada pergelangan tangan kiri.
3) Sistem Persyarafan
Kesadaran klien komposmentis
 4) Sistem Perkemihan
Tidak mengalami kelainan pada sistem ini. Klien tidak memakai
kateter dan warna, jumlah maupun karakteristik urin normal.
5) Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen datar, simetris, turgor baik, hepar tidak teraba, bising
usus normal 20 x/menit, suara timpani dan tidak ada pembesaran limfe.
6) Sistem Integumen
Pada fraktur akan mengganggu fungsi sensorik, motorik maupun
peredaran darah, warna kulit disekitar pergelangan tangan kiri agak
pucat, berkeringat dingin.
7) sistem muskuloskeletal
Terdapat deformitas pada pergelangan tangan kiri, ada krepitasi, skala
nyeri 5 (sedang).
8) Sistem Endokrin
Tidak terdapat gangguan pada sistem endokrin
9) Sistem Reproduksi
Tidak terdapat gangguan pada sistem reproduksi
10) Sistem Persepsi Sensori (THT dan Mata)
Telinga: tes weber dalam keadaan normal, tidak ada lesi maupun nyeri
tekan
Hidung: Tidak deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mata: Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, diameter 3 mm, reflek
terhadap cahaya +/+.

1.7 Data Penunjang

1) X-ray:
menentukan lokasi/luasnya fraktur
2) Scan tulang:
memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
3) Arteriogram
dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.
4) Hitung Darah Lengkap
 hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan; peningkatan
leokosit sebagai respon terhadap peradangan.
5) Kretinin
trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal
6) Profil koagulasi
perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi atau cedera hati.

1.8 Pelaksanaan/Terapi (Advis Dokter)

Terapi yang diperoleh klien pada tanggal 11 oktober 2017 selama di paviliun 5
yaitu:
1. Infus RL 2 flash/24 jam.
 Indikasi: mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok hipovolemik
 Kontraindikasi: hipernatremia, kerusakan sel hati, asidosis laktat, dan
kelainan ginjal.
 Efek samping: panas, infeksi pada tempat penyuntikan, flebitis yang
meluas dari tempat penyuntikan.

2. Analgesik Keterolac 30 mg/8 jam masuk melalui IV.

 Gologan:non opioid
 Indikasi: nyeri akut hebat setelah luka, demam tinggi yang tidak bisa di
atasi degan antipiretik lain, nyeri karena tumor atau kolik.
 Kontraindikasi: alergi dipiron, porfiria intermiten, granulositopenia.
 Efek samping; retensi cairan dan garam, infeksi lambung, reaksi kulit.

1.9 Kesimpulan
Ny.X ke IGD RSK pada pukul 14.00 WIB.Ny. X mengungkapkan nyeri pada
pergelangan tangan kiri. Keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis,
wajah menyeringai kesakitan, berkeringat dingin, RR 24 x/menit, nadi: 67
kali/menit, TD 123/53 mmHg, SPO2 95%, Frekuensi nafas cepat, ada oedeme pada
pergelangan tangan kiri, krepitasi, disorientasi, warna kulit disekitar pergelangan
tangan kiri agak pucat, terdapat deformitas pada pergelangan tangan kiri, ada
 krepitasi, skala nyeri 5. Klien mendapatkan advis dari daokter Infus RL 20 tetes
per menit dan Analgesik Keterolac 30 mg/8 jam masuk melalui IV.

2. ANALISIS DATA

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DS: - Pasien mengungkapkan Nyeri akut Agen pencedera fisik

nyeri di pergelangan tangan
kiri.
- Pasien mengungkapkan
skala nyeri 5(sedang)

DO: - Pola nafas berubah

- Sulit tidur
- RR 24x/menit
- Td 123/53 mmHg
DS: - Pasien mengungkapkan Gangguan mobilitas fisik Ketidakbugaran fisik
nyeri

DO: - Fisik lemah

- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan
pergerakan
DS: - Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur

DO: - Mengeluh saat tidur

- Kemampuan aktifitas
menurun
- Mengeluh sering terjaga
DS: - pasien mengungkapkan tidak Insomnia Ketidaknyamanan fisik
 bisa tidur nyenyak
- Sering terbangun karena
merasakan nyeri

DO: - kesulitan untuk tidur

- Terbangun terlalu dini
- Tampak kurang energi

3. Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencidera fisik yang dibuktikan dengan RR
24x/menit, TD 123/53 mmHg, pola nafas berubah,sulit tidur.
2 Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketidakbugaran fisik yang di
tandai dengan fisik lemah,nyeri saat bergerak,enggan melakukan pergerakan.
3 Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan kurang kontrol tidur yang dibuktikan
dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sulit terjaga, kemampuan aktivitas menurun.
4 Insomnia yang berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang di buktikan dengan
kesulitan untuk tidur, terbangun terlalu dini, tampak kurang energi.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
HARI,TANGGAL DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
14 November 2017 Nyeri akut yang Pasien mengungkapkan 1. Jelaskan pada 1. Menjelaskan pada
berhubungan dengan tidak nyeri setelah pasien mengenai pasien mengenai hal-hal
agen pencidera fisik dilakukan tindakan nyeri yang berhubungan
yang dibuktikan keperawatan dalam dengan nyeri
dengan RR 24x/menit, 3x24 jam dengan 2. Mengajarkan pada
TD 123/53 mmHg, kriteria: 2. Ajarkan pada pasien untuk
pola nafas  Pasien pasien Teknik melakukan relaksasi
berubah,sulit tidur. mengungkapkan relaksasai kepada apabila timbul nyeri
adanya penurunan pasien 3. Mengajarkan pada
nyeri pasien untuk
3. Ajarkan pada mengontrol pola nafas
 Pasien
pasien cara mengatur saat merasakan nyeri
mengungkapkan
pola nafas yang baik 4. Mengajarkan pada
dapat tidur dengan
nyenyak pasien untuk tenang
4. Ajarkan pada
 Pola nafas pasien untuk mengatasi
pasien cara mengatasi
teratur nyerinya sehingga
susah tidur dengan
 Jelaskan TTV: pasien dapat
nyenyak
RR = beristirahat dengan

16-20x/menit
 TD = 110/80 tenang dan nyenyak
5. Pemberian obat
Analgesik Keterolac 30
5. Kolaborasi mg/8 jam masuk
dengan dokter dalam melalui IV,untuk
pemberian obat mengurangi nyeri
analgetik sesuai
program 6. Memantau observasi
TTV

6. Observasi TTV

15 November 2017 Gangguan mobilitas Pasien mengungkapkan 1. Jelaskan pada 1. Menjelaskan pada
fisik yang berhubungan tidak ada gangguan pasien tentang pasien mengenai
dengan ketidakbugaran mobilitas fisik setelah mobilitas fisik mobilitas fisik yang
fisik yang di tandai dilakukan tindakan baik dan benar
dengan fisik keperawatan dalam 2. Ajarkan pada pasien 2. Mengajarkan pasien
lemah,nyeri saat 3x24 jam dengan untuk melakukan serta membantu pasien
bergerak,enggan kriteria: aktivitasnya dalam melakukan
melakukan pergerakan.  Pasien aktivitasnya sehari-hari
mengungkapkan 3. Menganjurkan pasien
3. Anjurkan pada
kondisi fisik kuat melakukan gerakan-
pasien untuk
 Pasien gerakan kecil
 mengungkapkan melakukan gerakan
tidak nyeri saat tanpa merasakan
bergerak nyeri 4. Pemberian terapi dalan

 Pasien dapat 4. Kolaborasi terapi mengurangi rasa nyeri

melakukan pada pasien yang dirasakam

aktifitasnya sendiri

16 November 2017 Gangguan pola tidur Pasien mengungkapkan 1. Jelaskan pada 1. Menjelaskan pada
yang berhubungan tidak ada gangguan pasien tentang pasien untuk
dengan kurang kontrol pola tidur setelah penyebab gangguan mengetahui gangguan
tidur yang dibuktikan dilakukan tindakan pola tidur. pola tidur
dengan mengeluh sulit keperawatan dalam
tidur, mengeluh sulit 3x24 jam dengan 2. Ajarkan pada pasien 2. Mengajarkan pada
terjaga, kemampuan kriteria: untuk menciptakan pasien cara tidur dengan
aktivitas menurun.  Pasien rasa nyaman. nyaman
mengungkapkan 3. Ajarkan pada pasien
tidak sulit untuk relaksasi distraksi. 3. Mengajarkan pada

tidur pasien untuk berelaksasi

 Pasien dengan mengalihkan

mengungkapkan perhatian ke yang

4. Kolaborasi dengan lainnya
tidak menalami
dokter dalam
terjaga/gelisah
pemberian Infus 4. Kolaborasi pemberian
  Pasien RL. Infus RL 2 flash/24 jam.
mengungkapkan 5. Observasi aktivitas
dapat beraktivitas umum pasien
5. Observasi kegiatan
normal kembali
sehari-hari atau aktivitas
pasien.
17 November 2017 Insomnia yang Pasien mengungkapkan 1. Jelaskan pada 1. Menjelaskan pada
berhubungan dengan insomnia setelah pasien pola tidur pasien cara berpola
ketidaknyamanan fisik dilakukan tindakan yang baik tidur yang baik seperti
yang di buktikan keperawatan dalam istirahat di waktu yang
dengan kesulitan untuk 3x24 jam dengan tepat
tidur, terbangun terlalu kriteria: 2. Anjurkan pada 2. Aktifitas di siang hari
dini, tampak kurang  Pasien pasien untuk dapat membantu pasien
energi. mengungkapkan melakukan aktivitas menggunakan energid
dapat tidur dengan ringan pada siang an siap untuk tidur
nyenyak hari dimalam hari
 Pasien 3. Anjurkan pada 3. Menganjurkan
mengungkapkan pasien untuk minumsusu pada pasien
tidak terbangun minum susu hangat karena mempunyai
terlalu dini sebelum tidur. kualitas soporfik
 Pasien terlihat meningkatkan sintesis
memiliki energi serotonin,neurotrasmiter
4. Memberikan situasi
cukup. 4. Anjurkan pada yang kondusif pada
pasien untuk pasien untuk tidur
menciptakan
lingkungan yang
trapetik