PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAYU I
Alamat : Jl. P. Sudirman No. 17 Tayu
Kode Pos 59155 Telp ( 0295) 452248
Email: puskesmas_tayusatu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I

KABUPATEN PATI
NOMOR : 440/ADMEN/SK-............/2019

TENTANG
PERUBAHAN TIM MUTU PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I

KABUPATEN PATI

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan di pusat kesehatan masyarakat

diperlukan standar manajemen mutu di lingkungan UPT Puskesmas;
b. bahwa untuk dapat mewujudkan hal tersebut di atas, UPT Puskesmas Tayu I
perlu pengelola dalam menerapkan standar manajemen mutu
UPT Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan evaluasi sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas
diperlukan perubahan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim Manajemen
Mutu UPT
Puskesmas Tayu I Kabupaten Pati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Tahun 1945 pasal 28 H ayat 1;

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1457/Menkes/SK/XI/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kabupaten;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004;
 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 828/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kabupaten.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I KABUPATEN

PATI TENTANG PERUBAHAN TIM MANAJEMEN MUTU

Kesatu : Tim Mutu melaksanakan tugas sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;

Kedua : Bukti pelaksanaan tugas tim manajemen mutu dihasilkan oleh unit kerja
yang berkaitan;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : Agustus 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I

MUSTAIN SKM MH Kes

NIP 196603151988031015
Lampiran I: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I KABUPATEN PATI
NOMOR : 440/ADMEN/SK- ........ /2019
TANGGAL : AGUSTUS 2019

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU

1. Ketua Tim Mutu : dr Prastyo Adiwijayanto

2. Sekertaris : Nila Khoiriyah
3. Tim Mutu Admen : drg Fahrudin
Heni Ratnaningsih
Musrifah
4. Tim Mutu UKP : Herlina Oktafiana
Imaroh Khayati
Erma Cristina N
5. Tim Mutu UKM : Muslikhatun
Agustina Henni W
Dwi Ike Wahyuni
6. Audit Internal : drg Fahrudin
dr Ida Dwi Winarni
dr Hendri Bayu N
Muslikhatun

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : Agustus 2019
KEPALA PUSKESMAS TAYU I

MUSTAIN SKM MH Kes

NIP 196603151988031015
Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I KABUPATEN PATI
NOMOR : 440/ADMEN/SK- ............ /2019
TANGGAL : AGUSTUS 2019

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU

KETUA TIM MUTU

Dr PRASTYO ADIWIJAYANTO

SEKRETARIS
NILA KHOIRIYAH TIM AUDIT INTERNAL

KETUA
Drg. FAHRUDIN

ANGGOTA
1. Dr IDA DWI W
2. Dr HENDRI BAYU N
3. MUSLIKHATUN

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU UKP DAN
KESELAMATAN
PASIEN
1. Dr IDA DWI W 1. AGUSTINA HENNI W 1. IMAROH KHAYATI
2. HENI 2. DWI IKE WAHYUNI 2. HERLINA
RATNANINGSIH OKTAFIANA

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : Agustus 2019
KEPALA PUSKESMAS TAYU I

MUSTAIN SKM MH Kes

NIP 196603151988031015

Lampiran III :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I KABUPATEN PATI

 NOMOR : 440/ADMEN/SK- ........ /2019
TANGGAL : AGUSTUS 2019

KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB TIM MUTU

1. Ketua Tim Mutu

a. Menyusun dan menetapkan manual / pedoman Mutu
b. Merencanakan perbaikan Mutu tahunan
c. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan Mutu
d. Melaksanakan Rapat Tinjauan Menejemen
e. Monitoring kinerja perbaikan mutu secara berkesinambungan
f. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas
2. Tim Mutu Admen:
a. Mengendalikan dalam pendistribusian dokumen, baik yang baru diterbitkan maupun
dokumen perubahan ;
b. Memelihara dokumen seperti : daftar induk, rekaman, laporan audit, notulen dan
sebagainya selama penerapan system mutu ;
c. Mengkoordinir jadwal pertemuan Tim Mutu;
d. Memformulasikan / menstandarkan manual, pedoman, panduan, SOP, form dll;
e. Membantu dalam memonitor penerapan system manajemen mutu dan melaporkannya ke
Ketua Tim Mutu ;
f. Melakukan analisis apakah ketidaksesuaian pelayanan perlu ditindaklanjuti dengan
menerbitkan Formulir Permintaan Perbaikan dan Pencegahan (PTPP)
g. Menerima laporan pencapaian indicator mutu dari masing-masing unit
h. Menjawab kritik pelanggan sesuai dengan prosedur
i. Melakukan survey IKM sekali dalam setahun
j. Membuat rekapan per bulan atas saran dan kritik pelanggan di Kotak saran maupun di
buku ketidaksesuaian pelayanan
k. Membuat laporan hasil survey serta kritik-saran pelanggan untuk dipresentasikan dalam
Rapat Tinjauan Manajemen

3. Tim Mutu UKP DAN KESELAMATAN PASIEN

a. Mengumpulkan laporan insidens
b. Rekapitulasi data insidens
c. Melaksanakan analisis manajemen resiko
d. Menyusun rencana perbaikan Mutu dan keselamatan pasien
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
f. Menyampaikan pada Tim Mutu Puskesmas
4. Tim Mutu UKM:
a. Membantu dalam memonitor penerapan system manajemen mutu di ruang pelayanan
UKM UPT puskesmas dan melaporkannya ke Ketua Tim Mutu ;
b. Menerima laporan pencapaian indikator mutu dari masing-masing unit UKM
c. Membuat rekapan per bulan atas saran dan kritik pelanggan di Kotak saran maupun di
buku ketidaksesuaian pelayanan di ruang pelayanan UKM
d. Membuat laporan untuk dipresentasikan dalam Rapat Tinjauan Manajemen

5. Tim Auditor Internal

a. Menyusun rencana program Audit tahunan
b. Menyusun jadwal audit Internal tahunan
c. Menyusun rencana Audit setiap Audit di laksanakan
d. Menyusun Instrumen Audit setiap Audit dilaksanakan
e. Melaksanakan Audit sesuai jadwal yang ditetapkan
f. Membuat laporan Audit setiap kegiatan Audit
g. Menyusun RTL Audit
h. Mengkoordinasikan pelaksanaan Audit Internal
i. Melaporkan hasil audit ke PJ Manajemen Mutu dan PJ Upaya

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : Agustus 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TAYU I

MUSTAIN SKM MH Kes

NIP 196603151988031015