PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAYU I
Alamat : Jl.P.Sudirman No. 17 Tayu
Kode Pos 59155 Telp ( 0295 ) 452248
Email: puskesmas_tayusatu@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 090 / / 2021

Dasar : Perintah Kepala Puskesmas Tayu I

Perihal : Mengantar Laporan dan Rekonsiliasi Laporan Keuangan Bulan Agustus dan
Laporan Semester 1 Tahun 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tayu I

MENUGASKAN :

Kepada :
No Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan
1 drg. Fahrudin Pembina Tk I / IVb 197107042003121006 PJ Keuangan
2 Ani Farida Penata Muda Tk. I/III b 198111182010012025 Perawat
3 Nila Khoiriyah - - Akuntansi

Untuk : Mengantar Laporan dan Rekonsiliasi Laporan Keuangan Bulan Agustus dan
Laporan Semester 1 Tahun 2021, di DKK Pati, Pada Tanggal 06 September
2021.

Dikeluarkan di : Tayu
Pada tanggal : 06 - 09 - 2021
Kepala Puskesmas Tayu I

dr. Prastyo Adiwijyanto

Penata
NIP.198303102014061001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAYU I
Alamat : Jl.P.Sudirman No. 17 Tayu
Kode Pos 59155 Telp ( 0295 ) 452248
Email: puskesmas_tayusatu@yahoo.com

Lembar ke : ...............................
Kode No :................................
Nomor : 090 / / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tayu I

2. Nama pegawai yang diperintah drg. Fahrudin.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pembina Tk I / IVb

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Pejabat Keuangan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dina Mengantar Laporan dan Rekonsiliasi Laporan

Keuangan Bulan Agustus dan Laporan
Semester Tahun 2021.
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Tayu I

b. Tempat tujuan DKK Pati

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat 06 - 09 - 2021
c. Tanggal harus kembali 06 - 09 - 2021
8. Pengikut Ani Farida , Nila Khoiriyah

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Tayu I
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :Tayu
Pada tanggal : 06 - 09 - 2021
Kepala Puskesmas Tayu I

dr. Prastyo Adiwijyanto

Penata
NIP.198303102014061001
 SPPD No. : 090/ /2021
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Pusk.Tayu I
Pada tanggal : 06 - 09 - 2021
Ke : DKK Pati
Selaku pelaksana Teknis kegiatan

drg. Fahrudin
NIP. 197107042003121006

II. Tiba di : DKK Pati Berangkat dari : DKK Pati

Pada tanggal : 06 - 09 - 2021 Ke : Pusk.Tayu I
Pada tanggal : 06 - 09 - 2021
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Pusk.Tayu I

Pada tanggal : 06 - 09 - 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tayu I

dr. Prastyo Adiwijyanto

Penata
NIP.198303102014061001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

Nama : drg. Fahrudin

Pangkat / Golongan : Pembina Tk I / IVb
Tempat / Tujuan : DKK Pati
Status Kerja : Puskesmas Tayu I
Tanggal Pelaksanaan : 06 - 09 - 2021
Maksud Perjalanan Dinas : Mengantar Laporan dan Rekonsiliasi Laporan Keuangan
Bulan Agustus dan Laporan Semester 1Tahun 2021.

Hasil Yang dijumpai :……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

Hambatan / Masalah :………………………………………...……………….

………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………

Saran – saran :………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Yang dituju Pelapor

drg. Fahrudin
.................................................. NIP. 197107042003121006

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tayu I

dr. Prastyo Adiwijyanto

NIP.198303102014061001