PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KETAPANG
Jalan Raya Ketapang Daya Telp. 082332554699
Email:pkm-ketapang@sampangkab.go.id,Website:pkm-ketapang.sampangkab.go.id
SAMPANG (69261)

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No. 440/ /434.203.200.07/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rabbi Natiqah
NIP : 19880404 201503 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III-d
Jabatan : Plt. Kepala
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ketapang

Menyatakan bahwa;
Nama : dr. Azhi Ima Awufi
Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 11 April 1989
Pangkat/gol : Penata Muda Tk I / III-b
NIP : 198901112019032010
NIK : 3527035104890003
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ketapang

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program
Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampang, 3 Desember 2021

PLT KEPALA UPTD
PUSKESMAS KETAPANG

dr. Rabbi Natiqah

NIP. 198804042015032001