LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Dosen Pembimbing

Santi R. S. Kep., Ns, M. Kep

Disusun Oleh :

Firda Surya Ajjannah

192102012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus sebagai tugas Praktik Klinik Keperawatan I pada Program Studi DIII
Keperawatan STIKES Pemkab Jombang.
Nama : Firda Surya Ajjannah
NIM : 192102012
Telah dikonsulkan dan di revisi sebagai laporan kasus Praktik Klinik Keperawatan I pada
Program Studi DIII Keperawatan STIKES Pemkab Jombang pada :
Hari :
Tanggal :

Jombang, Januari 2021

Pembimbing Akademik

Santi R, S. Kep,Ns.,M.Kes
NIK. ………………….
 KONSEP DASAR OKSIGENASI

A. DEFINISI

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam
tubuh, oksigen berperan penting di dalam metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan
menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya kematian. Karenanya,
berbagai upaya perlu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan
baik.
Oksigenasi adalah proses penambahan O₂ke dalam sistem (kimia/fisika). Oksigen
merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses
metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah kanbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi,
penambahan CO₂ yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktivitas sel.
Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dengan
lingkungan yang berfungsi untuk memperoleh O₂agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan
mengeluarkan O₂yang dihasilkan oleh sel. Saat bernapas, tubuh mengambil O₂dari
lingkungan untuk kemudian diangkut keseluruh tubuh (sel-selnya) melalui darah guna
dilakukan pembakaran. Selanjutnya, sisa pembakaran berupa CO₂akan kembali diangkut oleh
darah ke paru-paru untuk dibuang ke lingkungan karena tidak berguna lagi bagi tubuh.

B. ETIOLOGI
1. Faktor Fisiologis
a. Penurunan kapasitas angkut O₂
Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin untuk membawa O₂ ke jaringan
adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-waktu apabila
terdapat gangguan pada tubuh. Misalnya, pada penderita anemia atau pada saat
yang terpapar racun. Kondisi tersebutdapat mengakibatkan penurunan kapasitas
pengikatan O₂.
b. Penurunan Konsentrasi O₂ inspirasi
Kondisi ini dapat terjadi akibat penggunaan alat terapidan penurunan kadar O₂
inspirasi.
c. Hipovolemik
Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi darah akibat
 kehilangan cairan ekstraselular yang berlebihan.
d. Peningkatan Laju Metabolik
Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus-menerus
yang mengakibatkan peningkatan laju metabolik. Akibatnya, tubuh mulai
memecah persediaan protein dan menyebabkan penurunan massa otot.
e. Kondisi Lainnya
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada, seperti kehamilan,
obesitas, abnormalitas musculoskeletal, trauma, penyakit otot, penyakit susunan
saraf, gangguan saraf pusat dan penyakit kronis.
2. Faktor perkembangan
a. Bayi prematur
Bayi yang lahir prematur berisiko menderita penyakit membran hialin yang
ditandai dengan berkembangnya membran serupa hialin yang membatasi ujung
saluran pernafasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi surfaktan yang masih
sedikit karena kemampuan paru menyintesis surfaktan baru berkembang pada
trimester akhir.
b. Bayi dan anak-anak
Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran pernapasan atas, seperti
faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda asing (misal: makanan, permen
dan lain-lain).
c. Anak usia sekolah dan remaja
Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat
kebiasaan buruk, seperti merokok.
d. Dewasa muda dan paruh baya
Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga,
merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan paru pada
kelompok usia ini.
e. Lansia
Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan fungsi
normal pernafasan, seperti penurunan elastis paru, pelebaran alveolus, dilatasi
saluran bronkus dan kifosis tulang belakang yang menghambat ekspansi paru
sehingga berpengaruh pada penurunan kadar O₂.
3. Faktor Perilaku
a. Nutrisi
 Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat ekspansi paru,
sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot pernapasan yang
akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
b. Olahraga
Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut jantung dan
kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan meningkatkan kebutuhan
oksigen.
c. Ketergantungan zat adiktif
Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang berlebihan dapat mengganggu
oksigenasi. Hal ini terjadi karena :
1) Alkohol dan obat-obatan daoat menekan pusat pernapasan dan susunan saraf
pusat sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman pernapasan.
2) Penggunaan narkotika dan analgesik, terutama morfin dan meperidin, dapat
mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan kedalaman
pernafasan.
d. Emosi
Perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan merangsang
aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini dapat menyebabkan peningkatan denyut
jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan oksigen meningkat. Selain
itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.
e. Gaya hidup
Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan oksigen
seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan vaskulrisasi perifer dan
penyakit jantung. Selain itu nikotin yang terkandung dalam rokok bisa
mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
4. Faktor Lingkungan
a. Suhu
Faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau kekuatan ikatan Hb dan
O₂. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga bisa memengaruhi kebutuhan oksigen
seseorang.
b. Ketinggian
Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara sehingga
tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang tinggal di dataran tinggi
cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan dan denyut jantung.
 Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan terjadi peningkatan tekanan oksigen.
c. Polusi
Polusi udara, seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit kepala,
pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain pada orang yang
menghisapnya. Para pekerja di pabrik asbes atau bedak tabur berisiko tinggi
menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat berbahaya.

C. TANDA DAN GEJALA

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas
vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna
kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika
bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013).

D. FISIOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
a.       Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan
sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga
dada turun/lebih kecil.
b.      Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi
relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil,
tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi,
difusi dan transportasi.
a.       Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli
ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:
1)      Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka
tekanan udaranya semakin rendah.
2)      Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3)      Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut
dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau
kontraksinya paru-paru.
b.      Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari
kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
1)      Luasnya permukaan paru-paru.
2)      Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.
3)      Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari
alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih
tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.
4)      Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.
c.       Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO²
jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
1)      curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
2)    kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara
keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb

E. PATOFISIOLOGI
Untuk kelangsungan hidupnya manusia butuh bernafas. Sistem pernafasan sangat
penting dimana terjadi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida. Salah satu organ yang
sangat mebutuhkan oksigen dan peka terhadap kekurangannya adalah otak. Tidak adanya
oksigen dalam 3 menit akan mengakibatkan seseorang kehilangan kesadaran. 5 menit tidak
mendapatkan oksigen sel otak akan rusak secara irreversibel (tidak bisa kembali
ataudiperbaiki). Oksigen dalamudara dibawamasuk ke dalamparu-paru dan berdifusi dalam
darah.
Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida yang juga berdifusi dari darah
dan kemudian dikeluarkan bersama udara. Oksigen dibutuhkan oleh semua sel dalam tubuh
untuk kelangsungan hidupnya. Sedangkan karbondioksida merupakan sisa hasil metabolisme
yang tidak digunakan lagi dan harus dikeluarkan dari dalam tubuh.
Perjalanan oksigen dan karbondioksida. Dari atmosfer (udara) oksigen masuk melalui
mulut/hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan alveoli. Dari alveoli
oksigen berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit (sel darah merah). Dalam
darah oksigen dibawa ke jantung kemudian dipompakan oleh jantung diedarkan ke seluruh
tubuh untuk digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di dalam
mitokondria digunakan untuk proses-proses metabolisme yang penting untuk
kelangsunganhidup. Sedangkan karbondioksida berjalan arah sebaliknya dengan oksigen.
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru),
apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan
sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran
gas (Nurjanah, 2014).

F. MANIFESTASI KLINIS

1.      Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)

2.      Suara napas tidak normal.
a. Stridor : adalah suara yg terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernada
tinggi yg terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun pada waktu ekspirasi, akan
terdengar tanpa menggunakan alat stetoskop, biasanya bunyi ditemukan pada
lokasi saluran nafas atas (laring) atau trakea, disebabkan lantaran adanya
penyempitan pada saluran nafas tersebut. Pada orang dewasa, kondisi ini
mengarahkan pada dugaan adanya edema laring, tumor laring, kelumpuhan
pita suara, stenosis laring yg umumnya disebabkan oleh tindakan trakeostomi
atau dapat pula akibat pipa endotrakeal (Nurjanah, 2014).
b. Wheezing (mengi) : Merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu, yg durasinya
lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi & ekspirasi, secara klinis
lebih jelas pada saat melakukan ekspirasi. Penyebab : akibat udara melewati
 jalan napas yg menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara
batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yg berhubungan
dengan aliran udara melalui jalan nafas yg menyempit (seperti pada asma &
bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh lantaran perubahan
temperature, allergen, latihan jasmani, & bahan iritan pada bronkus.
c. Ronchi : Merupakan bunyi gaduh yg dalam. Terdengar sewaktu  ekspirasi.
Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yg menyempit akibat terjadi
obstruksi nafas. 

3.      Perubahan jumlah pernapasan.

4.      Batuk disertai dahak.
5.      Penggunaan otot tambahan pernapasan.
6.      Dispnea (sesak napas).
7.      Penurunan haluaran urin..
8.      Takhipnea (Tarwoto & Wartonah, 2010).

G. PENATALAKSANAAN
1.      Terapi Pemberian Oksigenasi
a. Kateter nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6.
Keuntungan pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan
berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter
penghisap.
b. Kanul nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6.
Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju
pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien
bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien.
c. Sungkup muka sederhana : Kecepatan aliran yang disarankan
(L/menit):5-8.
d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing. Kecepatan aliran yang
disarankan (L/menit): 8-12.

e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing. Kecepatan aliran yang

disarankan (L/menit): 8-12 (Asmadi, 2008).
2.      Pemantauan Hemodinamika
Hemodinamika adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi
magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru).
Pemantauan Hemodinamika  adalah pemantauan dari hemodinamika status
3.      Pengukuran bronkodilator
Bronkodilator adalah sebuah substansi yang dapat memperlebar luas permukaan bronkus dan
bronkiolus pada paru-paru, dan membuat kapasitas serapan oksigen paru-paru meningkat.
Senyawa bronkolidator dapat tersedia secara alami dari dalam tubuh, maupun didapat melalui
asupan obat-obatan dari luar.
4.      Pemberian medikasi seperti nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian
oksigen bila diperlukan.
5.      Penggunaan ventilator mekanik.
Ventilator  mekanik adalah merupakan suatu alat bantu mekanik yang berfungsi bermanfaat
dan bertujuan untuk memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan
udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan.
6.      Pelatihan batuk efektif
7.      Fisioterapi dada.
8.      Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural,
tepukan dan vibrasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernafasan. Tujuan
Tindakan ini bertujuan meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan
nafas.
9.       Atur posisi pasien (semi fowler)
10.  Tekhnik bernapas dan relaksasi (Tarwoto & Wartonah, 2010).

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostik  yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan

oksigenasi yaitu:
a.       Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
b.      Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan
keadekuatan oksigenasi.
c.       Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d.      Pemeriksaan sinar X dada
 Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
e.       Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang
menghambat jalan nafas.
f.       Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g.      Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.
h.      CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

I. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan fisik
a. Mata : konjungtiva pucat (karena anemis), konjungtiva sianosis (karena
hipoksia)
b. Kulit : sianosis perifer, penurunan turgor
c. Mulut dan Bibir : membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan
mulut
d. Dada
- Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktifitas
pernapasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)
- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
- Traktil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernafasan)
- Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Suara nafas tidak normal
- Bunyi perkusi
e. Pola pernafasan
- Pernafasan normal
- Pernafasan cepat
- Pernafasan lambat
 J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Bersihan jalan napas tidak Tujuan : Manajemen jalan napas
efektif Setelah dilakukan tindakan 1.01011
Observasi :
keperawatan 1x24 jam 1. Monitor pola napas
diharapkan masalah bersihan 2. Monitor bunyi napas
jalan napas tidak efektif
tambahan
3. Monitor sputum
teratasi Terapeutik :
Kriteri hasil : 4. Posisikan semi-
fowler atau fowler
- Batuk efektif 5. Berikan mium
meningkat hangat
6. Lakukan fisioterapi
- Produksi sputum dada
menurun 7. Lakukan
penghisapan lendir
- Ronkhi menurun kurang dari 15 detik
- Frekuensi napas 8. Berikan oksigen, jika
perlu
membaik Edukasi :
- Pola napas membaik 9. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi ;
10. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 L. DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: Definisi &Klasifikasi. 2009-2015.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
Nurjanah, W., 2014. Laporan Oksigenasi. [Online] Available At:
Http://Www.Academia.Edu/10554306/LAPORAN_KDM_OKSIGENASI_OKSIGENASI
[Accessed Senin Desember 2017]
Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Manusia Dan Proses Keperawatan Manusia Dan
Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika
Tarwono & Wartonah, 2015. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan Edisi 5.
Jakarta: Salemba Medika
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PADA USIA DEWASA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan :Petani
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Mojowarno Jombang
No. Register : 01241833
Tanggal MRS : 20 Januari 2001
Diagnosa Medis : TB Paru
Penanggung Jawab : ASKES/ASTEK/JAMSOSTEK/JPS/SENDIRI

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: klien mengeluh batuk disertai sesak nafas
Riwayat MRS:lima hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas badan,
pusing, batuk berdahak disertai sesak, kemudian dibawa ke UGD dan dirawat di
Ruang Perawatan XV
Upaya yang telah dilakukan : klien minum vick’s obat batuk
Terapi / operasi yang pernah dilakukan : operasi ambien, hernia
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita: klien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah masuk RS
dengan keluhan Ambien dan dilakukan operasi, 6 bulan setelahnya masuk RS lagi
 dengan keluhan Hernia dan dilakukan operasi
Obat-obat yang biasa dikonsumsi: klien mengatakan sering minum Hemaviton,
bodrex
Kebiasaan berobat: klien mengatakan berobat ke dokter yang ada di desa
Alergi: klien alergi ayam dan telur, dan tidak ada alergi obat
Kebiasaan merokok / alkohol: pada usia muda klien perokok aktif namun 2 tahun
yang lalu sudah berhenti merokok
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti yang
diderita klien dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau keturunan (DM,
Hipertensi)
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan rumah yang ditempati klien suasananya nyaman, bersih dan
terdapat ventilasi yang cukup
5. Riwayat Kesehatan Lainnya
Pasien ibu / keluarga berencana :-
Alat Bantu yang dipakai: kacamata
I. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON
NO POLA SEBELUM MRS SAAT DI RS
1. Pola persepsi terhadap kesehatan- klien biasa minum Klien tidak lagi
managemen kesehatan: obat merk hemaviton mengkonsumsi obat
 Penggunaan obat: bebas / resep, dan bodrex hampri bebas, klien hanya
penggunaan fasilitas kesehatan setiap hari, klien biasa bisa berbaring dan
 Rekreasi beraktivitas di sawah duduk di tempat tidur,
 Gosok gigi miliknya, klien jarang klien tidak gosok gigi

 Cuci rambut gosok gigi, jarang dan cuci rambut,

cuci rambut hanya hanya diseka saja,
 Merokok / alkohol
membasahi degan air, klien tidak lagi
 Adakah alergi obat
sudah berhenti merokok dan tidak
merokok sejak 2 tahun ada alergi obat
yang lalu dan tidak
ada alergi obat
2. Pola nutrisi metabolis: Klien makan sehari klien hanya makan
 Diet khusus, adakah anjuran diet 4x, minum kopi setiap bubur 1x pada pagi
sebelumnya. pagi, nafsu makan hari dan nyemil roti
 Makanan / minuman kesukaan atau lahap, klien alergi dan buah pisang pada
yang tidak disukai, jumlah, ayam dan telur, berat siang dan sore hari,
frekwensi, jenis. badan stabil dalam 6 nafsu makan
 Nafsu makan. bulan terakhir, klien berkurang, tidak lagi

 Cara memasak: cara menyimpan, mengalami penyakit minum kopi, berat

cara pemberian makanan. kulit dan sudah 2 badan menurun drastis

 Keluhan: alergi / nausea / tahun belum sembuh

pantangan / anoreksia / kelelahan /

vomiting / nyeri kronis / kesulitan
menelan.
 Pengetahuan klien tentang nutrisi.
 Berat badan naik turun selama 6
bulan terakhir.
 Adakah riwayat penyakit kulit yang
mengalami sulit penyembuhan.
3. Pola eliminasi: BAB2x sehari, Tidak BAB, keluhan
 BAB: frekwensi, konsistensi, lembek berbentuk, tidak bisa BABdalam
jumlah, warna, zat yang menyertai, kuning kecoklatan 2 hari belakangan,
 kesulitan dan upaya untuk BAK ±5-6x/hari mengluh feses keras
mengatasi masalah. kuning jernih, tidak BAK ±3 kali di
 BAK: frekwensi, konsentrasi, ada keluhan pampers, warna
jumlah, warna, zat yang menyertai, kuning
kesulitan dan upaya untuk
mengatasi masalah.
 Pengguanaan alat bantu kateter.
4. Pola aktivitas dan latihan: Klien beraktivitas Klien hanya bisa
 Jenis aktivitas sehari-hari. sedang, menghabiskan berbaring dan sesekali
 Ativitas untuk penggunaan waktu waktu di sawah, tidak duduk, segala
senggang. ada kesulitan aktivitas dibantu
 Kebiasaan latihan. beraktivitas keluarga

 Upaya pergerakan sendi

 Kesulitan yang dihadapi dan upaya
untuk mengatasinya
5. Pola istirahat tidur: Klien mengatakan Klien mengatakan
 Lamanya tidur, frekwensi jatuh, biasa tidur siang ±1-2 hanya tidur malam
tidur dalam waktu. jam/hari, tidur malam ±4-5 jam/hari, klien
 Suasan lingkungan yang ±7-8 jam/hari, tidak sulit tidur karena
mendukung untuk tidur. ada masalah tidur sering batuk dan klien
 Keluhan yang berhubungan dengan mengatasi dengan
tidur: insomnia / mimpi tidur / minum air
bangun terlalu awal.
 Uapya untuk mengatasi masalah
tidur.
6. Pola sensori dan kognitif: Klien mengatakan Klien dapat sedikit
 Sensori masih bisa mencium tidak bisa mencium
o Fungsi penciuman. macam bau, harum bau karena adanya
o Fungsi pendengaran dll, dapat sputum pada
o Fungsi penglihatan. mendengar dengan hidung, dapat
o Fungsi pengecapan. baik, dapat melihat mendengar dengan
o Fungsi perabaan. dengan jelas baik, dapat melihat
 Kognitif menggunakan alat dengan jelas
o Proses piker: lancer / meloncat-
bantu kacamata, menggunakan alat
loncat
lidah dapat bantu kacamata,
 o Isi pikir: logis / mudah membedakan rasa lidah terasa hambar
dimengerti manis asam asin saat makan minum,
o Daya ingat: tinggi / sedang / pahit, dapat dapat merasakan
rendah merasakan rangsang rangsang
dicubit,meraba dicubit,meraba
permukaan kasar permukaan kasar
halus halus
Proses berpikir Proses berpikir lancar,
lancar, berpikir berpikir logis, daya

logis, daya ingat ingat sedang

tinggi
7. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa percaya klien merasa tidak
 Gambaran diri diri dengan dengan percaya diri dengan
o Respon verbal dan non verbal bentuk tubuh perubahan bentuk
yang negatif disebabkan tubuhnya yang
perubahan fungsi dan struktur dulunya ideal
tubuh. sekarang kurus
o Tidak mau melihat / menyentuh
bagian badannya yang
mengalami perubahan fungsi.
 Ideal diri Klien berharap

o Emosi tidak responsif penyakitnya tidak klien berharap

semakin parah penyakitnya segera
o Tidak dapat mengontrol diri
sembuh dan dapat
terhadap rangsangan
menikmati masa tua
o Menarik diri terhadap pergaulan
dengan berkumpul
 Identitas diri
bersama anak cucunya
o Merasa kebingungan terhadap
Klien tidak lupa Klien tidak lupa
jenis kelamin
dengan dengan dengan dengan
o Merasa yang kosong
identitas dirinya identitas dirinya
 Harga diri
o Kontak mata jarang dilakukan
Perilaku asertif, tidak Perilaku asertif, klien
o Perilaku asertif bergantung pada hanya mengandalkan
o Banyak bergantung pada orang lain keluarga yang
pendapat orang lain merawatnya di RS
o Terdapat riwayat sering tidak
 sukses didalam hidup
 Peran diri
o Primer Klien hanya
o Sekunder Klien memiliki peran bergantung pada

o Tersier sekunder dalam keluarganya

keluarganya

8. Pola hubungan-peran: Klien sangat senang klien tampak diam,

 Hubungan dengan anggota berguarau dengan sesekali berbincang
keluarga keluarganya, klien dengan keluarga dan
 Hubungan dengan teman sebaya dikenal dengan akan kerabat penjenguk
 Peran: sosok yang humoris,

o Di rumah klien sering ikut

bersosialisasi di
o Di sekolah
masyarakat
o Di masyarakat
9. Pola seksualitas klien mengatakan Klien mengatakan
tidak ada gangguan tidak ada gangguan
10. Pola penanganan masalah stress klien mengatakan Klien merasa lebih
 Penyebab stress bingung terhadap khawatir karena tau
 Mekanisme pembelaan terhadap penyakitnya karena penyakitnya serius
stress kerap kali kambuh,
 Adaptasi terhadap stress namun klien juga
menganggap remeh

11. Pola keyakinan-nilai Klien mengatakan Klien sholat dengan

 Kepercayaan terhadap agamanya sholat 5 waktu dan cara duduk
 Dampak keyakinan terhadap upaya sering beribadah di
penyembuhan mushola dekat rumah
 Dampak sakit terhadap ritualnya

Pemantauan Resiko Jatuh berdasarkan penilaian Skala Morse Falls Scale (MFS)
No. Pengkajian Skala Skoring
1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir
Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki lebih dari satu Tidak 0 0
penyakit ?
Ya 15
 3. Alat bantu jalan : 0 30
- Bed rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda –benda disekitar 30
4. Terapi intrvena : apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0 20
Iya 20
5. Gaya jalan/cara berpindah : 0 10
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status Mental : 0 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 60

Keterangan :
Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

II. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Keadaan umum : composmentis
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 38,5°C
 Nadi : 78x/menit
 Pernafasan : 27x/menit
 Tekanan darah : 100/80mmHg
3. Kepala
: terpasang
oksigen nasal
 Rambut : tidak ada rambut/gundul, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
kulit kepala sedikit kotor
 Muka : wajah simetris, bersih tidak ada luka, wajah terlihat pucat
 Mata : konjungtiva berwarna merah, sklera putih
 Telinga : simetris, tidak ada luka
 Hidung dan sisnus-sinus: bentuk simetris, terdapat sekret, terdapat pernapasan
 cuping hidung
 Mulut-faring: mukosa bibir kering, terdapat sariawan
 Leher : tampak bekas penyakit kulit/gatal-gatal, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
4. Dada:
o Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, gerakan dada
terlihat cepat
o Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
 Paru:
o Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, getaran pada pemeriksaan vocal fremitus
sama
o Perkusi: hipersonor
o Auskultasi:tedapat ronkhi
 Jantung
o Amati dan palpasi: tidak ada pembengkaka dan nyeri tekan, ictus cordistidak
teraba
o Auskultasi: bunyi jantung 1/S1-bunyi 2/S2(lup-dup)
5. Abdomen
 Inspeksi: ada bekas penyakit kulit, dinding perut sejajar dada
 Auskultasi: bising usus 18x/menit
 Palpasi: timpani
 Perkusi: redup
6. Genetalia laki-laki
 Inspeksi: tidak ada pembengkakak
 Palpasi: tida ada nyeri tekan
7. Genetalia wanita
 Inspeksi:-
8. Anus
 Inspeksi: tidak ada lesi
9. Punggung
 Inspeksi: simetris
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 10. Ekstremitas
 Inspeksi: ektremitas atas kiri terpasang infus
 Palpasi: tidak terdapat oedem

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
TGL PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN INTERPRETASI
21-1- Hematologi :
2021 Hb 10.5 12.5-18 gr% Rendah
Leukosit 13.0 4-10 rb/mm³ Tinggi
Trombosit 390 150-440 rb/mm³ Normal
Hematrokit 31 38-51 % Rendah

22-1- Kimia :
2021 Darah
SGOT 72 0-42 u/l Tinggi
SGPT 32 0-37 u/l Normal
Kolestrol 73 0-200 mg/dl Normal
Ureu 42.6 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0.87 0.5-1.1 mg/dl Normal
GDP 130 75-115 mg/dl Tinggi

Pemeriksaan penunjang rontgen dengan hasil cor dalam batas normal, pada paru-paru
terdapat gambaran TB paru di apek paru dan lobus medium hasil BTA(+)

IV. TERAPI

1. Infus NaCl 0,9% 20 tmp

2. Paracetamol 3x500 mg
3. Ranitidin 50mg 2x1 tiap 12jam(injeksi)
4. Vit B-Comples tab 3x1 oral
5. Curcuma tab 3x1 oral
 ANALISA DATA
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
25-1- DS : klien mengeluh batuk Spasme jalan napas Bersihan jalan napas tidak
2021 disertai sesak nafas efektif
DO :
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdapat ronkhi
S : 38,5°C
N : 78x/menit
RR : 27x/menit
TD : 100/80mmHg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
TANGGAL DIAGNOS DIAGNOSA KEPERAWATAN
A
25-1-2020 1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
ditandai dengan:
DS : klien mengeluh batuk disertai sesak nafas
DO :
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdapat ronkhi
S : 38,5°C
N : 78x/menit
RR : 27x/menit
TD : 100/80mmHg
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Bersihan jalan napas tidak Tujuan : Manajemen jalan napas
efektif b.d spasme jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1.01011
Observasi :
ditandai dengan: keperawatan 1x24 jam 11. Monitor pola napas
DS : klien mengeluh batuk diharapkan masalah bersihan 12. Monitor bunyi napas
disertai sesak nafas jalan napas tidak efektif
tambahan
13. Monitor sputum
DO : teratasi Terapeutik :
- Batuk tidak efektif Kriteri hasil : 14. Posisikan semi-
fowler atau fowler
- Sputum berlebih - Batuk efektif 15. Berikan mium
- Terdapat ronkhi meningkat hangat
16. Lakukan fisioterapi
S : 38,5°C - Produksi sputum dada
N : 78x/menit menurun 17. Lakukan
RR : 27x/menit
penghisapan lendir
- Ronkhi menurun kurang dari 15 detik
TD : 100/80mmHg - Frekuensi napas 18. Berikan oksigen, jika
perlu
membaik Edukasi :
- Pola napas membaik 19. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi ;
20. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD

KEPERAWATAN PERAWAT
Bersihan jalan napas tidak 08.00 Memonitor pola napas Firda
efektif b.d spasme jalan 08.15 Memonitor bunyi napas tambahan Firda
napas ditandai dengan: 09.00 Memonitor sputum Firda
DS : klien mengeluh batuk 09.30 Memposisiskan semi-Fowler atau Firda
disertai sesak nafas Fowler
DO : 10.00 Memberikan minum hangat Firda
- Batuk tidak 10.45 Melakukan fisisoterapi dada Firda
efektif 11.15 Melakukan penghisapan lendir kurang Firda
- Sputum berlebih dari 15 detik

- Terdapat ronkhi 11.30 Memberikan oksigen Firda

S : 38,5°C 12.00 Mengajarkan teknik batuk efektif Firda

N : 78x/menit 13.00 Kolaborasi pemberian bronkodilator, Firda
RR : 27x/menit ekspektoran, mukolitik
TD : 100/80mmHg
 CATATAN PERKEMBANGAN
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P)
1. 26-1-2021/ Bersihan jalan S : klien mengeluh batuk disertai sesak nafas
09.00 napas tidak efektif
b.d spasme jalan O:
napas ditandai - Batuksudah efektif
dengan: - Tida ada sputum berlebih
DS : klien - Tidak terdapat ronkhi
mengeluh batuk
disertai sesak nafas A : masalah bersihan jalan napas teratasi
DO :
- Batuk tidak P : intervensi dihentikan
efektif
- Sputum
berlebih
- Terdapat
ronkhi
S : 38,5°C
N : 78x/menit
RR : 27x/menit
TD : 100/80mmHg