RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Ujungpangkah Gresik 61154
Telp.031-3940876, Fax 031- 3942410, W.A 0858.5404.2976
Email : rs.pku.muhammadiyah@gmail.com
Website : rspkuskp.rsmuhammadiyahjatim.com

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID -19)

Sesuai Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5

Petunjuk Pengisian : Lingkari pada nomor kolom yang sesuai !

Nama : ........................................... NIK : .............................................
Tanggal Lahir : ........................................... Telepon : .............................................
Alamat : ........................................... Email (jika ada) : .............................................
Tgl./Jam Datang : ...... - ...... - 2022 /...............WIB Tanggal pertama ................................................ *
muncul gejala
I. GEJALA ATAU TANDA (WASPADA PADA PASIEN IMMUNOCOMPROMISED)
No. Pertanyaan
A ISPA yaitu : Catatan :
a. demam (suhu ≥ 38oC), atau b. riwayat demam Istilah Pasien Dalam Pengawasan
(PDP) saat ini dikenal kembali dengan
1. batuk istilah kasus suspek.
2. sesak nafas ISPA yaitu demam (≥38oC) atau riwayat
demam; dan disertai salah satu
3. sakit tenggorokan gejala/tanda penyakit pernapasan
4. pilek seperti: batuk/sesak nafas / sakit
tenggorokan/ pilek /pneumonia ringan
5. pneumonia : 1. ringan 2. sedang 3. Berat (lanjut ke poin B) hingga berat.
B ISPA Berat / Pneumonia Berat
Remaja atau Dewasa Anak
Pasien dengan demam atau dalam pengawasan Pasien dengan batuk atau kesulitan bernapas,
infeksi saluran napas, ditambah satu dari : ditambah setidaknya satu dari berikut ini :
a. RR >30 x/menit? a. Sianosis sentral
b. Penggunaan otot bantu napas b. SpO2 <90%
c. SpO2 <90% pada udara kamar c. Mendengkur
d. Merintih
e. Pernafasan cuping hidung
f. Tarikan dinding dada yang berat
g. Ketidakmampuan menyusu atau minum
h. Letargi atau penurunan kesadaran
i. Kejang
j. Napas cepat
No. Usia RR (x / menit)
a < 2 bulan ≥ 60
b 2-11 bulan ≥ 50
c 1-5 tahun ≥ 40
d >5 tahun ≥ 30
C ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
SpO2 = FiO2 = PaO2 = SpO2/FiO2 = PaO2 /FiO2 =
Remaja atau Dewasa Anak
No. Jenis Kriteria SpO2/FiO2 No. Kriteria Keterangan
a ARDS ≤ 315 Eksklusi pasien dengan penyakit
Kriteria PaO2 /FiO2 1 Usia
No. Jenis paru perinatal
b ARDS ringan 200 - 300 Dalam 7 hari sejak onset
2 Waktu
c ARDS sedang 100,01 – 199,99 penyakit
d ARDS berat ≤ 100 Gagal napas yang tidak dapat
Penyebab dijelaskan oleh gagal jantung
3
No. Kriteria Keterangan Udim atau kelebihan cairan (fluid
1 Onset o baru terjadi overload)
o perburukan dalam waktu satu
Infiltrat baru konsisten dengan
minggu 4 Radiologis penyakit paru akut
2 Pencitraan o opasitas bilateral
dada o efusi pluera yang tidak dapat □ Ventilasi mekanis non invasive
(CT scan dijelaskan penyebabnya □ Ventilasi mekanis invasive
toraks, atau o kolaps paru
ultrasonografi o kolaps lobus
PARDS □ Ringan □ Sedang
paru) o nodul □ Berat
5 Oksigenasi
3 Penyebab o gagal napas yang bukan akibat gagal Masker full face ventilasi bi-level
Udim jantung atau kelebihan cairan atau CPAP □ 4 ≤OI≤8 □ 8 ≤OI≤
o ekokardiografi untuk menyingkirkan
bahwa penyebab edema bukan
16
akibat hidrostatik □ OI ≥ 16
PARDS : Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome
OI : Oxygenation Index

D Gambaran klinis yang meyakinkan COVID-19

II. RIWAYAT PERJALANAN
No Pertanyaan
A Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri ?
B Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ?
C Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal di daerah transmisi lokal ?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
Negara / Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Tempat Saat ini

D
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek / probable COVID-19 ?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
Tanggal kontak Tanggal kontak
Nama Alamat Hubungan
pertama terakhir

III. PEMERIKSAAN RT PCR

No. Pertanyaan
A Apakah memiliki hasil pemeriksaan RT PCR ?
a. Ya b. Tidak
No. Tanggal Periksa Tempat Pemeriksaan Hasil (Positif / Negatif) CT Value

INTERPRETASI
KONTAK ERAT KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI
o II D (Ya) 1. I A + II A (Ya) 1. I C o III A (+)
2. I A + II B (Ya) 2. I A + II A (Ya) + I C
1. Asimtomatik
3. I A + II C (Ya) 3. I A + II B (Ya) + I C
2. Simtomatik
4. I A + II D (Ya) 4. I A + II C (Ya) + I C
5. I B + I D (Ya) 5. I A + II D (Ya) + I C  Gejala Ringan
6. I B + I D (Ya) + I C  Gejala Sedang
7. Meninggal + I D (Ya)  Gejala Berat
PENYERTA
Komorbid Komplikasi Koinsidens
o Hipertensi o Leukopenia o Hamil
o Diabetes Melitus o Trombositopenia o Patah Tulang
o CKD Stage V o Transaminitis (peningkatan o Lainnya …………………………………
o Lainnya ………………………………… SGOT/SGPT) o Lainnya …………………………………
o Lainnya ………………………………… o Ventilator-Associated pneumonia (VAP) o Lainnya …………………………………
o Lainnya ………………………………… o Lainnya ………………………………… o Lainnya …………………………………

KESIMPULAN
o KRS
o Kontak Erat
o Gejala Ringan o MRS
o Kasus Suspek
o Gejala Sedang o Meninggal Dunia
o Kasus Probable
o Gejala Berat o Dirujuk
o Kasus Konfirmasi
o Lainnya ……………….

Tabel FiO2
, 20
Aliran O2
Cara Pemeriksa,
No. ( liter FiO2
Pemberian
/menit)
1-2 0.24 – 0.28
1 Nasal Canul 3-4 0.30 – 0.35
5-6 0.38 – 0.44
5-6 0.40
2 Simple Mask 6-7 0.50
7-8 0.60
6 0.60
Masker 7 0.70
3
Reservoir 8 0.80
9-10 0.90 – 0.99
4 Masker Venturi aliran tetap 0.24 – 0.35
5 Ventilator bervariasi 0.21 – 1.00
KRITERIA GEJALA KLINIS DAN MANIFESTASI KLINIS
YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI COVID-19
Pasien yang dapat diklaim ke Kementerian Kesehatan