FORMATPENGKAJIAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Pengkaji Ruang :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan: Wiraswasta :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No.CM :
Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Keluhan Utama
 b. Kronologi Penyakit Saat Ini

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan

Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit

b. Alergi

c. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya

d. Pengobatan terakhir

C. RIWAYATKESEHATAN KELUARGA
a. Tempat tinggal pasien

b. Keluarga yang memiliki penyakit serupa

c. Keluarga yang memiliki penyakit menular

 d. Respon keluarga jika ada keluarga yang sakit
D. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Kaji nyeri pasien

b. Hal yang mengganggu aktivitas pasien

c. Cara yang dilakukan untuk mengurangi nyeri

d. Riwayat pembedahan

AKTIFITAS ISTIRAHAT–TIDUR AKTIFITAS

a. Olahraga

b. Pasien menggunakan alat bantu dalam beraktivitas/tidak

c. Aktivitas yang dilakukan perhari

d. Keterampilan khusus

e. Aktivitas klien saat sakit

ISTIRAHAT
a. Jam istirahat pasien

b. Kegiatan untuk mengisi waktu luang

c. Waktu khusus untuk istirahat

d. Hobi untuk mengisi waktu luang

TIDUR
a. Pola tidur pasien

b. Konsumsi obat penenang

c. Kegiatan menjelang tidur

d. Gangguan tidur

CAIRAN
a. asupan minum perhari

b. minuman yang disukai

c. konsumsi alcohol

NUTRISI
a. pola pemenuhan nutrisi

b. makanan yang dipantang

c. Riwayat alergi makanan

d. Kesulitan menelan
e. Alat bantu makan

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi Feses
a. Pola BAB dan karakteristik feses

b. Kebiasaan minum obat pencahar

c. Alat bantu defeksi

Eliminasi Urine:

a. Frekuensi

b. Karakteristik

c. Alat bantu kateter

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN

a. Kesulitan bernapas

b. Penggunaan alat bantu pernapasan

c. Posisi nyaman pasien

d. Kebiasaan merokok

e. Riwayat gangguan pernapasan

KARDIVASKULER
a. Klien mudah Lelah/tidak

b. Nyeri dada

c. Alat pacu jantung

d. Inspeksi :

e. Palpasi :

f. Perkusi :

g. Auskultasi :

PERSONALHYGIENE
a. Mandi

b. Cuci rambut

c. Bantuan keluarga dalam melakukan personal hygiene

SEX
a. kesulitan dalam berhubungan seksual

b. Penyakit yang mempengaruhi hubungan seksual

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Status emosi

2) Suasana hati klien

3) Perasaan klien saat ini

4) Hal apa yang disukai klien

HUBUNGAN SOSIAL

a. Teman dekat

b. Orang yang dipercaya

c. Kegiatan masyarakat

d. Pekerjaan klien
 SPIRITUAL
a. Agama

b. Gangguan dalam menjalankan ibadah

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran umum :
b. GCS :
c. Tanda–tandavital
TD :
S :
N :
RR :
SPO2 :
d. Tinggi Badan
e. Berat Badan
f. Warna Kulit :
g. Tekstur :
h. kelaianan kulit :
2. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala :
Bentuk :
Keadaan kulit bersih :
Warna rambut :
Mata:
Pebersihan :
 Penglihatan :
Pupil :
Sklera :
Konjungtiva :
Telinga:
Bentuk :
Kebersihan :
Fungsi telinga :
Hidung:
Fungsi :
Polip :
Nyeri :
Mulut :
kemampuan bicara :
keadaan bibir :
Leher :
Gerakan leher :
Pembesaran thyroid :
b. Dada
1) Inspeksi :

2) Auskultasi :

3) Perkusi :

4) Palpasi :

c. Abdomen
1) Inspeksi :
 2) Auskultasi :

3) Perkusi :

4) Palpasi :

d. Ekstremitas
1) Atas :

2) Bawah :
3) System motorik

F. PEMERIKSAANPENUNJANG

G. TERAPHI YANG DIBERIKAN (

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

A. ANALISADATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

B. INTERVENSI

Tujuan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Umum Khusus
A. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI

B. EVALUASI

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NT