SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Mukti Larasati

Asal institusi : Universitas Jember
NIM : 102010101024
Nomor peserta :
Alamat asal : jl…. Kota/Kabupaten ….. provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center FK …… kota/kabupaten ……
menyatakan bahwa benar pada tanggal *……. Tidak bisa melakukan karantina mandiri di kota
Surabaya hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Di karenakan *………….

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di alamat domisili saya yang berada di di jl…… kota/kabupaten… provinsi…

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Nama lengkap