KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Kalimantan 37, Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon: (0331) 324446, 337877, Faksimile: (0331)
324446
Laman: fk.unej.ac.id, Email: fk@unej.ac.id

FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN

PERSYARATAN PEMROSESAN IJAZAH DAN SUMPAH DOKTER

1. Program Studi : Profesi Dokter

2. Fakultas : Kedokteran
3. NIM 00102511901102011101024
4. Nama sesuai ijazah S.Ked : Dewi Mukti Larasati

N URAIA DISETUJUI TANDA TANGAN

O N

UKT Klinik dan Biaya Profesi

1.
Dokter sampai dengan Lulus
UKMPPD

2. Pembayaran Biaya Sumpah Dokter

3. Pinjaman Laboratorium

Jember,
Mengetahui
Dekan, Mahasiswa,

dr. Supangat, M.Kes., Ph.D., Sp.BA. Elita Ismi Mientarini

NIP. 19730424 199903 1 002 NIM.