KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

MAHASISWA TINGKAT III AKPER BINA INSANI SAKTI

SUNGAI PENUH T.A 2021/2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah bersedia menjadi pembimbing karya tulis
ilmiah pada mahasiswa dibawah ini :

Nama :

NIM :

Judul Studi Kasus :

Demikian surat pernyataan ini dibuat supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui tanggal: Disetujui tanggal:

……………………………………..20.... ………………………………………20....
Pembimbing I pembimbing II

……………………………………………… ………………………………………………….

Diketahui oleh:
Ketua Pelaksana Ujian Akhir program

Ns. Reni Trevia, S.Kep, M.Kep

NIDN. 1002018601
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Bahwa saya:
1. Telah mengetahui dan memahami semua prosedur dalam pembuatan Studi Kasus
sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan program pendidikan D III
Keperawatan
2. Dalam pembuatan Studi Kasus saya berjanaji menyelesikan sendiri pembuatan Studi
Kasus sesuai dengan buku panduan Studi Kasus dari akademik dan tidak
menggunakan jasa orang lain dalam pembuatan Studi Kasus baik dibayar ataupun
tanpa dibayar
3. Saya tidak akan meniru (plagiat) hasil Studi Kasus orang lain, apabila saya melakukan
plagiat, maka saya bersedia mengulang kembali pembuatan Studi Kasus dari awal
4. Saya akan mengikuti syarat dan jadwal ujian proposal/ujian hasil yang telah
ditentukan oleh akademik, jika saya tidak bisa ujian proposal dan hasil sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan, maka saya bersedia menerima segala resikonya
(penundaan yudisium dan penambahan pembayaran uang semester)
5. Jika saya gagal ujian proposal/ ujian hasil, maka saya bersedia mengulang dengan
konsekuensi membayar kembali biaya penguji yang telah ditentukan

Sungai Penuh, ………………….…………..20....

Saya yang menyatakan

Materai 6000

(…………………………………………………………..)