PERNYATAAN ETIKA

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
(selanjutnya disebut “Perseroan”)

Bahwa sehubungan dengan adanya kerjasama antara Perseroan dengan Siloam Hospitals Group, bersama
dengan ini Perseroan menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Jaminan Kewajaran Harga

a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak/keuntungan yang
berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan sudah/belum
termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN10%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga kami
sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami sanggup
mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke Siloam Hospitals Group
dan dikenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan pengurusnya) sesuai ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa Perseroan dan karyawan Perseroan tidak memiliki benturan kepentingan dengan Siloam
Hospitals Group yang membuat Perseroan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku mitra kerja Siloam
Hospitals Group.
3. Perseroan ataupun karyawan Perseroan baik atas nama pribadi dan/atau perusahaan dilarang berkolusi
atau berkorupsi dalam bentuk dan cara apapun dengan karyawan Siloam Hospitals Group. Apabila
ketentuan ini terbukti secara nyata dilanggar atau tertangkap tangan dengan bukti-bukti yang diakui
secara hukum maka disepakati bahwa Siloam Hospitals Group berhak menjatuhkan sanksi secara
sepihak.
4. Dalam hal Perseroan maupun karyawan Perseroan melanggar salah satu pernyataan sebagaimana
dimaksud diatas, maka Perseroan dengan ini membebaskan Siloam Hospitals Group (untuk seluruh
entitas dari Siloam Hospitals Group, termasuk Direksinya, Dewan Komisarisnya dan seluruh
karyawannya) dari segala permasalahan hukum, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul sehubungan
dengan pelanggaran tersebut dan bertanggung jawab secara penuh atas akibat-akibat yang timbul
sehubungan dengan pelanggaran tersebut.

Demikian Pernyataan Etika ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal sebagaimana tersebut dibawah, tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun khususnya Siloam Hospitals Group dan akan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

[tempat], [tanggal]

Meterai Rp.. 6.000,-

[*]
[Jabatan]