PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTelp. 051921370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

Muara Teweh, 24 April 2021

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –

MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : dr.Surya Andi NS 6 Nama : Yeni Herlina, A.Md.Keb

 NIP : 19760221 200604 1 011  NIP : 19760816 200604 2 024
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I (III/d) Pangkat/ Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lanjas Jabatan :
2 Nama : Alvon Franco Sinaga, A.Md.Kep 7 Nama : Mentari, A.Md.Keb
NIP : 19880412 201001 1 004 NIPTT : 19940707.0071
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I (III/b) Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : KasubBag TU UPT Puskesmas Lanjas Jabatan : Bidan Kontrak
3 Nama : Hj.Sarfika Dewi, S.Kep.,Ns 8 Nama : Ayu Haryanti, A.Md.Keb
NIP : 19860624 201001 2 028 NIPTT : 19931224.0040
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I (III/d) Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas Jabatan : Bidan Kontrak
4 Nama : Endah Hariyani, A.Md.Kep 9 Nama : Ariyatul Hasanah, A.Md.Keb
NIP : 19830427 200501 2 009 NIPTT : 19920926.0068
Pangkat/Golongan : Penata TK.I (III/d) Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas Jabatan : Bidan Kontrak
5 Nama : Diana Sitorus, AMd.Kep 10 Nama : Rolianor, SKM
NIP : 19820402 201001 2 035 NITPK : 19920723.059.B2021
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I (III/b) Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas Jabatan : Kesling

Sesuai dengan ST Nomor:094/ /SPT/ DNF/ PKM-L/2021 tanggal 23 April 2021, ditugaskan melaksanakan
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Vaksinasi Covid-19 Dosis II untuk Calon Jamaah Haji Lansia
Tahun 2021 di AULA Dinas Kesehatan Muara Teweh di wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas, selama 1 (satu)
hari pada tanggal 23 April 2021 dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST
2. Telah melaksanakan kegiatan Vaksinasi Covid-19 Dosis II untuk Calon Jamaah Haji Lansia Tahun 2021 di
AULA Dinas Kesehatan Muara Teweh 1x kegiatan
3. Hasil pemeriksaan dan jumlah peserta Vaksinasi
4. Laporan terlampir.

Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut.
Yang Melaksanakan Tugas :

1. dr.Surya Andi NS ............................... 6. Yeni Herlina, A.Md.Keb ...............................

2. Alvon Franco Sinaga, A.Md.Kep ............................... 7. Mentari, A.Md.Keb ...............................

3. Hj.Sarfika Dewi, S.Kep.,NS ............................... 8. Ayu Haryanti, A.Md.Keb ...............................

4. Endah Hariyani, A.Md.Kep ............................... 9. Ariyatul Hasanah, A.Md.Keb ...............................

5. Diana Sitorus, A.Md.Kep ............................... 10 Rolianor, SKM ...............................