Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang MUARA TEWEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 140402020922P000520

*140402020922P000520*
FKTP : LANJAS(14040202)
Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO UTARA(0271)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA TAMBUN BUNGAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TRIO PRAMONO Umur : 47 Tahun : 20-Feb-1975

No. Kartu BPJS : 0001102675645 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Corneal ulcer (H16.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


27 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Sep-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 13:00, 09:00 - 13:00;18:00 - 21:00, 18:00 - 21:00
dr. DIAN ISLAMIATY RAMADHANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Dec-2022

Anda mungkin juga menyukai