PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67MuaraTewehTelp.0519-21370 Email : puskesmasanjas445@gmail.com

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas

Dari : Kasubbag UPTD Puskesmas Lanjas
Tanggal : 26 Oktober 2020
Nomor : /NP/PKM-L/X/2020
Sifat : Penting
Lampiran : 1(satu) berkas
Hal : Mohon diterbitkan SPT.
An.drg. Fridawati Pardede, dkk.

ISI PERTIMBANGAN

I. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintah KabupatenBarito Utara.
II. Keputusan Bupati Barito Utara : 188.45/251/2020Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di lingkup
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Dana JKN FKTP Puskesmas Lanjas Kabupaten Barito UtaraTahun Anggaran
2020, dengan nomor rekening: 1.02.1.02.01.01.34.06.5.2.2.25.01,Maka akan dilaksanakan Perjalanan
Dinas dalam Rangka Kegiatan Adminstrasi dan Koordinasi program dan sistem informasi untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan dipustu di desa Bayas diwilayah Kelurahan Lanjas.
IV. Berdasarkan dengan Point IIIdiatas, maka di tugaskan untuk Melaksanakan kegiatan tersebut selama
1 (satu ) hari tanggal 27 Oktober2020dengan nama sebagai berikut:

1. Nama : drg. Fridawati Pardede

NIP : 19791029 201001 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Lanjas
2. Nama : Risnawati
NIP : 19670610 198810 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I , (III/b)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
3. Nama : Hj. Sumiati
NIP : 19640410 198703 2 013
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
4. Nama : Aprianata, A.Md.Kep
NIP : 19900525 201101 1 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas

V. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan menandatangani SPT
untuk yang bersangkutan.
VI. Atas bantuan dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.
VII. Mohon Petunjuk.

Kasubbag Tata Usaha

UPTD. Puskesmas Lanjas

ABDIANSYAH, SKM
NIP. 19740310 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTelp. 0519-21370 Email : puskesmasanjas445@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/PKM-L/X/2020

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tanggal 1 OktoberTahun2016 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan Dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri
Sipil Dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/251/2020Tentang Standar Biaya Perjalanan
Dinas diLingkup Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor:/NP/PKM-L/X/2020, Tanggal 27 Oktober 2020 Tentang
Penugasan atau Pengajuan Penerbitan Surat PerintahTugas.

MEMERINTAHKAN
KEPADA :

1. Nama : drg. Fridawati Pardede

NIP : 19791029 201001 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Lanjas
2. Nama : Risnawati
NIP : 19670610 198810 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I , (III/b)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
3. Nama : Hj. Sumiati
NIP : 19640410 198703 2 013
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
4. Nama : Aprianata, A.Md.Kep
NIP : 19900525 201101 1 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas

VIII. UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas Dalam daerah, dalam Perjalanan Dinas
Dalam Rangka Kegiatan Adminstrasi dan Koordinasi program dan sistem informasi
Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di pustu di desa Bayas
Diwilayah Kelurahan Lanjas.Lama Penugasan 1 (Satu) hari tanggal 27 Oktober
2020.
1. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
2. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagamanamestinya.

DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 26 Oktober 2020

KEPALA UPTD. PUSKESMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

dr. SURYA ANDI NOVEL S

NIP. 19760221 200604 1 011

TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan
Tiba di : Pustu Bayas Berangkat dari : Pustu Bayas
Pada Tanggal : 27 Oktober 2020 Ke : UPTD.Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 27 Oktober 2020

(……………………………….) (……………………………..)
 No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET
( Rp )

1. Transportasi
Puskesmas Lanjas – Desa Bayas Rp. Pegawai yang melaksanakantugas :
An. drg. Fridawati Pardede, dkk

2 UangHarian

TK .C : Rp. 450.000,- Tujuan :

TK .D : Rp. 150.000x 4org x 1Hari Desa Bayas
TK .E :

Rr .0R0P0,-.0R
3 BiayaPenginapan 0P0,-

TK .C : x org x Hari x 30 %
TK .D : x org x Hari x 30 %
TK .E : x org x Hari x 30 %

Jumlah Rp. 450.000,-

Terbilang : //// Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ////

Dikeluarkan di : MuaraTeweh
PadaTanggal :
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Telah diterima sejumlah uang
Rp.450.000,- Rp. 450.000,-

Bendahara Dana Kapitasi JKN, Yang Menerima,

Hj. SARFIKA DEWI, S.Kep,Ns Drg. Fridawati Pardede

NIP. 19860624 201001 2 028 NIP. 19791029 201001 2 010

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 450.000,-

Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 450.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan

RUYANTO, S.Sos
NIP. 19680604 199210 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTelp. 0519 21370 Email : puskesmasanjas445@gmail.com

TANDA TERIMA

Terimadari : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Lanjas

Uang Sebesar : ////EMPAT RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH////

IX. Untuk : Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam Rangka Perjalanan Dinas
Dalam Rangka Kegiatan Adminstrasi dan Koordinasi program dan sistem informasi untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan dipustu di desa Bayas diwilayah Kelurahan Lanjas.An.
drg. Fridawati Pardede, dkk.,
Dengan rincian sebagai berikut :

Terbilang:Rp. 450.000,-

No Nama Biaya Uang Biaya Uang Jumlah yang Tanda

Transport Harian Penginapan Representasi di terima Tangan
Pegawai

1. Drg. Fridawati Pardede 150.000 150.000 1....................

2. Risnawati 150.000 150.000 2....................

3. Hj. Sumiati 150.000 150.000 3....................

4. Aprianata, A.Md.Kep 150.000 150.000 4....................

450.000,- 450.0000,-

Muara Teweh, 2020

Mengetahui / Menyetujui : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas, UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL S Hj. SARFIKA DEWI, S.Kep, Ns

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19860624 201001 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTelp.051921370 Email : puskesmasanjas445@gmail.com

MuaraTeweh,27 Oktober 2020

Nomor : /BPJS-PKMLJS/X/2020 Kepada,
Lampiran :1 (satu) eks
Perihal :Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –

MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Fridawati Pardede

NIP : 19791029 201001 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Lanjas
2. Nama : Risnawati
NIP : 19670610 198810 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I , (III/b)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
3. Nama : Hj. Sumiati
NIP : 19640410 198703 2 013
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas
4. Nama : Aprianata, A.Md.Kep
NIP : 19900525 201101 1 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, (III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Lanjas

Sesuai dengan SPT Nomor :/SPT/PKM-L/X/2020 tanggal 26 Oktober 2020, ditugaskan

melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Adminstrasi dan Koordinasi program dan sistem
informasi untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dipustu di desa Bayas diwilayah Kelurahan Lanjas,
selama 1 (satu) hari pada tanggal 27 Oktober 2020 dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai
berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST
2. Telah melaksanakan kegiatan di Pustu Desa Bayas

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Bapak, mohon mengetahui dan Petunjuk lebih lanjut.
Pelapor :
1. drg. Fridawati Pardede :....................
2. Risnawati :…………...
3. Hj. Sumiati :…………...
4. Aprianata, A.Md.Kep : ..................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LANJAS
JalanYetroSinseng No. 67Telp. ( 0519 ) 21370Email : puskesmasanjas445@gmail.com

Lembar ke : Dibayardandibukukan :
PadaTanggal :
Bukti Kas No. :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.04.34.06.5.2.2.25.01
KWITANSI JenisPengeluara : Perjalanan Dinas Dana Kapitasi JKN

Telah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Uang sebanyak : ////Empat Ratus lima Puluh Ribu Rupiah///////

Yaitu : Pembayaran BiayaPerjalananDinasdalam Daerah Kegiatan Adminstrasi dan Koordinasi

program dan sistem informasi untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dipustu di desa
Bayas diwilayah Kelurahan Lanjas, An. drg. Fridawati Pardede, dkk. Selama 1
(satu) Hari pada tanggal 27 Oktober 2020, Sesuai SPT Nomor:/SPT/PKM-L/X/2020,
tanggal 26 Oktober 2020.

Terbilang Rp. 450.000,- MuaraTeweh, 2020

Tanda Terima,

Drg. Fridawati Pardede

Mengetahui : Dibayar Lunas :

Kepala FKTP, Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPTD Puskesmas Lanjas,

( dr.SURYA ANDI NS ) (HJ. SARFIKA DEWI, S.Kep,Ns)

NIP.19760221 200604 1 011 NIP. 19860624 201001 2 028

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
Cukup dalam keadaan baik oleh dalam daftar inventasi / pemakai kepada yg berhak menerimanya oleh:

Nama : Tanggal: ( )
Jabatan: No. Inv.: