Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Liza Hardiyanti Purnama
NPM : 2114901016
Tempat, tanggal lahir : Lubuk Rumbai, 18 Juli 1999
Alamat : Desa Lubuk Rumbai, Kec. Rupit Kab. Musi Rawas Utara

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan Tanda

yang tangan
menyatakan orang tua /
wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klinik di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Yunus
Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan
Universitas Muhammadiyah Bengkulu Prodi Profesi Ners dan RSUD dr. M.Yunus
Bengkulu untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan
berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10.000

…………………………… . . . . . . . ……………………....
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :
Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : Liza Hardiyanti Purnama

NPM : 2114901016
Praktek klinik : RSUD dr. M. Yunus
Tanggal : 18 Januari 2022

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR
dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona
merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan 1 0
orang banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan 5 0
orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm
COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada
dalam satu ruangan/ satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ 5 0
sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan
pemeriksaan RT-PCR
 Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C
agar dilakukan investigasi
LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Liza Hardiyanti Purnama

Tempat, tanggal Lahir : Lubuk Rumbai, 18 Juli 1999
NPM : 2114901016
Alamat : Jln. Timur ndah 1A, Kota Bengkulu
No. HP aktif : WA 083173351373 TELP 085363309216
Asal Kampung Halaman : Desa Lubuk Rumbai, Kec. Rupit Kab. Musi
Rawas Utara
Tanggal Kedatangan ke Kota Bengkulu :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak
kedatangan di Kota Bengkulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu, 15 Januari 2022

Yang menyatakan,

Liza Hardiyanti Purnama

NPM. 2114901016

Lampiran 4
Keterangan Kelaikan Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan
 Universitas Muhammadiyah Bengkulu
PRODI PROFESI NERS
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa
Nama : Liza Hardiyanti Purnama
NPM : 2114901016
Tempat, tanggal lahir : Lubuk Rumbai, 18 Juli 1999
Alamat : Desa Lubuk Rumbai, Kec Rupit, Kab Musi Rawas Utara
No. HP aktif : 083173351373
telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:
Validasi
No. Dokumen
ada tidak ada
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti praktek klinik keperawatan
2. Surat persetujuan mahasiswa Prodi Profesi Ners.
3. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Bengkulu (minimal satu):
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama
14 hari atau Rapid Test hasil negative
b. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negative
5. Mendapatkan rekomendasi dari tim PPI (Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi) RSMY
sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan
mengikuti Praktek Klinik Keperawatan.
Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:
1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku PHBS;
2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara
berkala per 14 hari;
3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Pembelajaran Konsep “New Normal” Universitas
Muhammadiyah Bengkulu Prodi Profesi Ners dan peraturan yang berlaku di RSUD dr.
M. Yunus
Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:
1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau;
2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau;
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (status suspek, probable,
konfirmasi, atau kontak erat)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Program Studi Profesi
Ners dan akan ditatalaksana oleh tim COVID-19 RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.

Bengkulu, 15 Januari 2022

Liza Hardiyanti Purnama

LAMPIRAN 5
 SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BENGKULU
PRODI PROFESI NERS
DENGAN KONSEP “NEW NORMAL”
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Liza Hardiyanti Purnama
NPM : 2114901016
Tempat, tanggal lahir : Lubuk Rumbai, 18 Juli 1999
Alamat : Desa Lubuk Rumbai, Kec Rupit, Kab Musi Rawas Utara
No. HP aktif : 083173351373

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Bersedia mengikuti proses pembelajaran di Prodi Profesi Ners. dengan konsep “New
Normal”
2. Menceritakan segala riwayat penyakit atau keluhan/gejala yang saya alami selama
masa pendidikan Ners, terutama saat masa Pandemi Covid-19.
3. Melakukan pemeriksaan rapid secara mandiri sebelum memulai proses praktek klinik
keperawatan dengan konsep “new normal”
4. Rutin dan jujur dalam melakukan self assessment di setiap stase yang dijalani
5. Hasil pemeriksaan rapid test/self assessment akan diserahkan ke Ketua Program Studi
Profesi Ners., sebagai salah satu bahan pertimbangan keikutsertaan dalam stase
selanjutnya.
6. Selalu memenuhi setiap Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker bedah, faceshield,
gown, hazmat, dll yang diperlukan selama masa praktek klinik keperawatan secara
mandiri.
7. Bersedia menanggung setiap risiko yang mungkin timbul baik terkait pandemi
COVID-19 maupun terkait peraturan akademik yang berlaku di Universitas Bengkulu,
Prodi Profesi Ners., dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.
8. Apabila saya memberikan keterangan yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat
membahayakan diri saya sendiri dan akhirnya merugikan berbagai pihak, maka saya
siap untuk menerima segala konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu, 15 Januari 2022

Yang menyetujui,

Materai 10.000

Liza Hardiyanti Purnama

NPM. 2114901016