SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor Telepon :

Alamat :

Selaku orangtua / wali dari

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Kelas :

Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar
mengajar (KMB) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Akademik 2021/2022 sesuai
ketentuan yang berlaku.

Apabila terjadi kondisi yang tidak diharapkan selama di kampus akan menjadi tanggung jawab
bersama anatara pihak kampus dan orang tua / wali, serta orang tua / wali tidak akan melakukan
upaya hukum atasnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Surakarta, Oktober 2021

Orang tua / Wali

Materai 10.000

(...................................)

Nb : dikumpulkan dalam bentuk scan PDF di masing-masing program studi