Surat Persetujuan dan Dukungan Orang Tua

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama: Duma Silalahi

Tempat/Tanggal Lahir: Sidamanik, 20 April 1971

No.KTP/NIK: 1106076004710006

Alamat Domisili: Rumah dinas KASDIM Jalan KS. Tubun belakang makodim 0210/TU, kelurahan
hutatoruan X kec. Tarutung Kab. Tapanuli Utara

menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada anak saya bernama:

Nama: Dwi Aprina Simarmata

Tempat Tanggal Lahir: Pematang Siantar, 6 April 2005

Sekolah: SMAN 1 Matauli Pandan

Untuk mengikuti seluruh tahapan Program Beasiswa Indonesia Maju Angkatan 1 (Afirmasi Taman Sains).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tarutung, 8 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Duma Silalahi