1.
2.
3.
4.
5.
Bersama ini, dengan sebenarnya dan setulusnya mengajukan proposal untuk melakukan kegiatan Service Learning di :
Nama tempat / Yayasan :
Project dimulai tanggal : Project akan berakhir tanggal :
Nama Pengurus Yayasan/PIC : Telp/HP :
Alamat Lengkap :
Penjelasan rencana kegiatan yang akan dilakukan :
Penjelasan rencana budget & kegiatan pencarian dana (bersifat optional, tetapi wajib diisi jika mengeluarkan uang) :
TTD Ketua Kelompok TTD Yayasan & Stempel TTD Staf Student Life TTD Dosen
( ) ( ) ( ) ( )