NO.

SP: 1/REG/ASYIFA/III/2021

APOTEK AS-SYIFA
Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut Kepada
SIA : 503/444/16-IA/DPMPT/2019 PBF Segar Pharmindo
APA : Genialita Fadhillah, M.Si.,Apt

Tanggal : 26 April 2021

SURAT PESANAN

No. Nama Barang Jumlah

1 Cefadroxil 1 box
2 Ibuprofen 1 box
3 Renvol 1 box
4 Elkana 1 box
5 Dehaf 1 box
6 Mesol 1 box
7 Lancid 1 box
8 Lansoprazol 1 box
Hormat Kami,
NO.SP: 2/PREKURSOR/ASYIFA/III/2021

APOTEK AS-SYIFA
Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
APA : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu kepada :

Nama/IF/PBF/RS : PBF Selalu Sehat

*) coret yang tidak digunakan
Alamat :
Tlp/Fax :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu yang dipesan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK KEKUATAN SATUAN JUMLAH
SEDIAAN
1 Tremnza Pseudoepedrin HCl Tablet 60 mg box 1
Obat yang mengandung obat-obat tertentu tersebut akan diprgunakan untuk keperluan :
Nama Apotek : Apotek As-Syifa
Alamat : Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
SIA : 503/444/16-DPMPT/2019

Garut,
Pemesan

Genialita Fadhilla, M.Si, Apt.

503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018
NO.SP: 3/PSIKOTROPIKA/ASYIFA/III/2021

APOTEK AS-SYIFA
Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
Telp.
APA : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu kepada :

Nama/IF/PBF/RS : PBF Selalu Terbina

*) coret yang tidak digunakan
Alamat :
Tlp/Fax :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu yang dipesan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK KEKUATAN SATUAN JUMLAH

PSIKOTROPIKA SEDIAAN
1 Dogmatil Sulpiride Tablet 50 mg Box 1
2 Analsik Diazepam Tablet 2 mg Box 1
3 Alganax Alprazolam Tablet 0,5 mg Box 1
0,25 mg Box 1

Obat yang mengandung psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek : Apotek As-Syifa
Alamat : Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
SIA : 503/444/16-DPMPT/2019

Garut,
Pemesan

Genialita Fadhilla, M.Si, Apt.

503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018
NO.SP: 4/PSIKOTROPIKA/ASYIFA/III/2021

APOTEK AS-SYIFA
Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
Telp.
APA : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu kepada :

Nama/IF/PBF/RS : PBF Selalu Terbina

*) coret yang tidak digunakan
Alamat :
Tlp/Fax :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu yang dipesan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK KEKUATAN SATUAN JUMLAH

PSIKOTROPIKA SEDIAAN
1 Proclozam Clobazam Tablet 0,5 mg box 1

Obat yang mengandung psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek : Apotek As-Syifa
Alamat : Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
SIA : 503/444/16-DPMPT/2019

Garut,
Pemesan

Genialita Fadhilla, M.Si, Apt.

503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018
NO.SP: 5/NARKOTIKA/ASYIFA/III/2021

APOTEK AS-SYIFA
Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
Telp.
APA : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Genialita Fadhilla, M.Si.,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
SIPA : 503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018

Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu kepada :

Nama/IF/PBF/RS : PBF Selalu Sehat

*) coret yang tidak digunakan
Alamat :
Tlp/Fax :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu yang dipesan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF NARKOTIKA BENTUK KEKUATAN SATUAN JUMLAH

SEDIAAN
1 Codein Codein Tablet 10 mg Box 1
15 mg Box 1

Obat yang mengandung psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek : Apotek As-Syifa
Alamat : Jl. Terusan Pembangunan no.425 Garut
SIA : 503/444/16-DPMPT/2019

Garut,
Pemesan

Genialita Fadhilla, M.Si, Apt.

503/2256/SIPA.103/XI/Dinkes/2018