PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPESIMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK TanggalTerbit
Halaman
Nama unit :
NamaPetugas :
Tanggalpelaksanaan :

No Langkah/ProsedurKegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah dokter/klinis melakukan pe-

meriksaan terhadap pasien yang
memerlukan pemeriksaan laborato-
rium?
2 Apakah dokter/klinis menuliskan jenis
pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan pada form permintaan pe-
meriksaan laboratorium?
3 Apakah dokter menyerahkan per-
mintaan pemeriksaan laboratorium ke
pasien/keluarga pasien?
4 Apakah pasien/keluarga pasien mem-
bawa form permintaan laboratorium
untuk diserahkan ke petugas labora-
torium?
5 Apakah petugas laboratorium mener-
ima form permintaan pemeriksaan
laboratorium dan mengidentifikasi
sesuai permintaan?

CR =∑YA x 100%
∑YA + TIDAK
CR= …………………. X 100%
………………….
CR= ……………….
Cijulang, ……………………….
Pelaksana / Auditor,
....................................