FORMAT UNTUK SEKOLAH NEGERI

KOP SURAT RESMI DINAS PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

DINAS PENDIDIKAN …………………………………………….
BAGI KEPALA SATUAN PENDIDIKAN CALON PELAKSANA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
Nomor Telepon/Whatsapp : .............................................................................................
E-mail/Surel : .............................................................................................
untuk dan atas nama Dinas Pendidikan .......................................

Menyatakan bahwa:
Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Status Kepegawaian : .............................................................................................
Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
Nomor Telepon/Whatsapp : .............................................................................................
E-mail/Surel : .............................................................................................
untuk dan atas nama pribadi sebagai Kepala Satuan Pendidikan Definitif

dengan ini menerangkan bahwa Dinas Pendidikan …... memberikan dukungan kepada kepala
satuan pendidikan tersebut di atas untuk:
1. mengikuti seleksi Kepala Satuan Pendidikan Calon Pelaksana Program Sekolah Penggerak
Angkatan III.
2. apabila kepala satuan pendidikan tersebut dinyatakan lulus menjadi Kepala Satuan
Pendidikan Program Sekolah Penggerak, Dinas Pendidikan ...............:
a. memberikan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas sebagai Kepala Satuan
Pendidikan Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan III;
b. tidak memindahtugaskan kepala satuan pendidikan tersebut ke luar
kabupaten/kota ataupun satuan pendidikan lain selama durasi 4 (empat) tahun
kalender terhitung dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak;
dan
c. tidak melakukan perubahan status kepala satuan pendidikan dengan alasan diluar
kondisi yang tertuang dalam Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Republik Indonesia Nomor 371/M/2021 tentang Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ........................... 2022

Materai 10.000

Tanda tangan asli atau tanda tangan elektronik yang terverifikasi

[Kepala Dinas Pendidikan]
Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Instansi (Cap basah instansi bersifat wajib)
 FORMAT UNTUK SEKOLAH SWASTA

KOP SURAT RESMI DINAS PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

DINAS PENDIDIKAN …………………………………………….
BAGI KEPALA SATUAN PENDIDIKAN CALON PELAKSANA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
Nomor Telepon/Whatsapp : .............................................................................................
E-mail/Surel : .............................................................................................
untuk dan atas nama Dinas Pendidikan .......................................

Menyatakan bahwa:
Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Status Kepegawaian : .............................................................................................
Instansi : .............................................................................................
Alamat Instansi : .............................................................................................
Nomor Telepon/Whatsapp : .............................................................................................
E-mail/Surel : .............................................................................................
untuk dan atas nama pribadi sebagai Kepala Satuan Pendidikan Definitif

dengan ini menerangkan bahwa Dinas Pendidikan …... memberikan dukungan kepada kepala
satuan pendidikan tersebut di atas untuk:
1. mengikuti seleksi Kepala Satuan Pendidikan Calon Pelaksana Program Sekolah Penggerak
Angkatan III.
2. Apabila kepala satuan pendidikan tersebut dinyatakan lulus menjadi Kepala Satuan
Pendidikan Program Sekolah Penggerak, Dinas Pendidikan ...:
a. memastikan Yayasan memberikan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas
sebagai Kepala Satuan Pendidikan Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan III;
b. berkoordinasi dengan Yayasan, agar Yayasan :
1) tidak memindahtugaskan kepala satuan pendidikan tersebut ke luar
kabupaten/kota ataupun satuan pendidikan lain selama durasi 4 (empat) tahun
kalender terhitung dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah
Penggerak; dan
2) tidak melakukan perubahan status kepala satuan pendidikan dengan alasan diluar
kondisi yang tertuang dalam Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Republik Indonesia Nomor 371/M/2021 tentang Program Sekolah
Penggerak.

Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................., ..........................

Mengetahui,
Materai 10.000
Tanda tangan asli atau tanda tangan Tanda tangan asli atau tanda tangan
elektronik yang terverifikasi elektronik yang terverifikasi

[Ketua Yayasan] [Kepala Dinas Pendidikan]

Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap
Instansi (Cap basah instansi bersifat wajib) Instansi (Cap basah instansi bersifat wajib)