Anda di halaman 1dari 1

LABORATORIUM

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Panca Bhakti Bandar Lampung


Jl. ZA. Pagar Alam No.12d, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung, Lampung 35144

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT

Nama : Jetri Aria


NIM : 1926051 Program Studi : DIII Keperawatan
Kelas/Tingkat : III A Materi Perkuliahan : Praktikum
Mata Kuliah : Keterampilan Terpadu
Tanggal Penggunaan : 15/11/2021

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
NAMA BARANG (Jumlah) KELENGKAPAN KET

- Set nebulizer
- obat bronkodilator
- bengkok 1 buah
- tissue
- spuit 5 cc
- aquabides
- Handscoon

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik
dan lengkap.

Mengetahui 13/11/2021 15:47:38


Petugas Laboratorium Yang Meminjam

(…………….………………….) (Jetri Aria )

Anda mungkin juga menyukai