Makalah Presentasi Kasus Nuri

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TERHADAP TN.
H DENGAN
MASALAH UTAMA GANGGUAN PERSEPSI : HALUSINASI
DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI LAMPUNG 2021
Di Susun Oleh
Dedi Saputra Dau 1926012 Rahajeng Widiasti 1926089

Denti MalaSari 1926024 Rahmawan 1926091
Deva Febriyantika 1926026 Rara Mulia Putri 1926093
Dwi Aji Tegar 1926028 Roudhatul Khoiriyah 1926103
Elfa Luvia Juliani 1926030 Riyan Jodi Irawan 1926099
Elsiska Ayu P 1926036 Rianda Adea Pramita 1926095
Muhammad Firdaus 1926067 Rizka Novita Sari 1926097
Oky Agung 1926082 Rizkia Oktaviani 1926101
Putri Andini 1926085 Rodi Aziz 1825098
Putri Lisa Maria 1926087 Vicky Prayoga 1926114
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG

TAHUN AKADEMIK 2021/2022
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
proposal ini, sebagai salah satu tugas pada mata kuliah Praktik
Keperawatan Jiwa.
Makalah ini berjudul “Asuhan Keperawatan Jiwa Terhadap Tn.H Dengan

Masalah Utama Halusinasi Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Lampung Tahun 2021".
Dalam penyelesaian makalah ini, kami mengharapkan masukan berupa

kritik dan saran yang membangun, Demi kesempurnaan penulisan.
Semoga makalah ini berguna bagi kita semua.
Bandar Lampung, 3 0 November 2021
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..................................................................................................3
BAB I LATAR BELAKANG
1.1 LATAR BELAKANG..............................................................................4

1.2 RUMUSAN MASALAH..........................................................................6
1.3 TUJUAN...................................................................................................7
BAB II LAPORAN PANDAHULUAN
2.1 Definisi halusinasi.....................................................................................9

2.2 Proses terjadinya masalah.......................................................................19
2.3 Pohon masalah........................................................................................29
2.4 Diagnosis.................................................................................................31
2.5 Rencana tindakan....................................................................................31
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian...............................................................................................34
3.2 Data Fokus..............................................................................................45
3.3 Analisa Data............................................................................................48
3.4 Pohon Masalah........................................................................................56
3.5 Dokumentas............................................................................................78
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian...............................................................................................95
4.2 Diagnosa Keperawatan...........................................................................96
4.3 Intervensi Keperawatan..........................................................................97
4.4 Implementasi Keperawatan.....................................................................98
4.5 Evalusi Keperawatan..............................................................................99
BAB V KESIMPULAN
5.1 Kesimpulan...........................................................................................101
DAFTAR PUSTAKA
3
BAB I
LATAR BELAKANG
A. Latar belakang
Kesehatan jiwa merupakan suatu kondisi mental sejahtera yang

memungkinkan hidup harmonis dan produktif sebagai bagian utuh dari
kualitas hidup seseorang, dengan memperhatikan semua segi kehidupan
manusia. Kesehatan jiwa mempunyai rentang sehat – sakit jiwa yaitu
sehat jiwa, masalah psikososial dan gangguan jiwa ( Keliat et al., 2016).
Gangguan jiwa menurut American Phychiatric Association (APA)
merupakan sindrom atau pola psikologis atau pola perilaku yang penting
secara klinis yang terjadi pada individu dan sindrom itu dihubungkan
dengan adanya distress (misalnya gejala nyeri, menyakitkan) atau
disabilitas (ketidakmampuan pada salah satu bagian dan beberapa fungsi
yang penting) atau disertai dengan peningkatan resiko yang sera
bermakna untuk mati, sakit, ketidakmampuan atau kehilangan kebebasan
(APA dalam Prabowo, 2014). Gangguan jiwa merupakan suatu
perubahan dan gangguan pada fungsi jiwa yang menyebabkan timbulnya
penderitaan pada individu atau hambatan dalam melaksanakan peran
sosial (Keliat et al., 2016).
Gangguan jiwa terbagi dalam beberapa jenis, diantaranya gangguan
jiwa organik dan simtomatik, skizofrenia, gangguan skizotipal, gangguan
waham, gangguan suasana perasaan, gangguan neurotik, gangguan
somatoform, sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan
fisiologis dan faktor fisik, gangguan kepribadian dan perilaku masa
dewasa, retardasi mental, gangguan perkembangan psikologis, gangguan
perilaku dan emosional dengan onset masa kanak dan remaja (Keliat,
2009). Salah satu jenis gangguan adalah skizofrenia.Skizofrenia
merupakan gangguan jiwa yang menjadi suatu komponen utama dari
depresi yang ditunjukkan dengan perilaku sebagai hukum dan tidak
mempunyai rasa (Stuart dan Laraia, 2001).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar) &
Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada
4
subek atau rangsangan yang nyata dan Sebagai klien mengatakan
mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara dan (Ade
Herman Surya Direja).
Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali olh
proses pengindraan,yaitu proses yang diterima stimulus oleh alat indra,
kemudian individuada perhatian, lalu diteruskan ke otak dan baru
kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan
persepsi (Sturt gail W,2007).
Dari pengertian diatas, maka penulis menyimpulkan bahwa halusinasi
merupakansuatu persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indra yang dirasakan individu tanpa adanya stimulus yang nyata
Sedangkan halusinasi pendengaran adalah k$ndisi dimana pasien
mendengar suara, terutamanya suara-suara $rang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
Data dari ruang Nuri Rumah Sakit jiwa Daerah Provinsi Lampung di
dapatkan data pada tanggal 22 November – 04 Desember dari 16 pasien
didapatkan pasien mengalami Gangguan Persepsi : Halusinasi dan
Resiko perilaku kekerasan, dan 6 dari 16 pasien mengalami isolasi sosial
dan 1 dari 16 mengalami HDR. Berdasarkan data tersebut penulis
tertarik melakukan asuhan keperawatan klien dengan skizofrenia dengan
masalah keperawatan Gangguan Persepsi : Halusinasi
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan maka dapat diambil

suatu rumusan masalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan Jiwa Terhadap
Klien Dengan Masalah Utama Resiko Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Secara umum tujuan penelitian ini untuk Mendeskripsikan Asuhan
5
Keperawatan Jiwa Terhadap Klien Dengan Masalah Utama Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi
Kekerasan Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
2. Tujuan Khusus
a) Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian asuhan keperawatan

dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi di ruang Nuri rumah
sakit jiwa daerah provinsi Lampung
b) Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa asuhan keperawatan
dengan Gangguan Persepsi : Halusinasi di ruang nuri rumah sakit jiwa
daerah provinsi Lampung
c) Mampu mendeskripsikan intervensi asuhan keperawatan dengan
Gangguan Persepsi : Halusinasi di ruang nuri rumah sakit jiwa daerah
provinsi Lampung
d) Mampu mendeskripsikan implementasi asuhan keperawatan dengan
provinsi lampung
e) Mampu mendeskripsikan hasil evaluasi asuhan keperawatan dengan
provinsi lampung
f) Mampu mendeskripsikan hasil dokumentasi asuhan dengan
provinsi lampung
6
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI HALUSINASI
1. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang

disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi SDKI
(2016).
a. Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klienmengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupasuara,
pengelihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien
merasakanstimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012).
b. Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yangdatang
disertai gangguan respon yang kurang, atau distorsi terhadap
stimulustersebut (Nanda-I, 2012).
c. Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yangdialami
oleh pasien gangguan jiwa, klien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus nyata.
(Keliat Budi Anna, 2012)
d. Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa
adanyastimulus yang nyata, artinya klien mengidentifikasi sesuatu yang
nyata tanpastimulus dari luar. (Stuart and Laraia, 2005).
Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
 Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian,
rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik.
7
 Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya
dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda
sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital
(denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan
realita.
 Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
 Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan
tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
2. RENTANG RESPON RISIKO PERIAKU KEKERASAN
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang beradadalam

rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif.
Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi
danmenginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan
perabaan),klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca
indraibualaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon
tersebutadalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan
persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut
8
sebagaiilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya
terhadapstimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Tingkatan Halusinasi itu ada 4, yaitu

Tingkat I
Penderita tidak merasa terganggu dengan adanya halusinasi itu dan biasanya
muncul saat sedang sendiri/ melamun/ menyendiri. Tanda-tandanya:
 Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
 Menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara.
 Gerakan mata yang cepat.
 Bicara yang lamban.
 Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
Tingkat II
Penderita mulai merasa terganggu dan kehilangan kendali serta mungkin
berusaha menghilangkan halusinasinya itu. Misal mendengar suara-suara yang
mengejek. Tanda-tandanya:
 Nadi meningkat, pernafasan, tekanan darah meningkat, Konsentrasi
berkurang.
 Individu merasa malu dan menarik diri dari orang lain.
Tingkat III
Penderita meyakini, mengikuti dan melakukan isi dari halusinasinya. Misalnya
mendengar suara yang menyuruh membanting piring, maka penderita
mengikutinya dengan benar-benar membanting piring. Tanda-tandanya:
 Mengikuti petunjuk dari halusinasi daripada menolaknya.
 Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
 Gejala fisik kecemasan berat seperti keringat banyak, tremor,
ketidakmampuan mengiktui petunjuk.
9
Tingkat IV
Penderita jadi panik, cemas berat, takut jika tidak mengikuti halusinasinya.
Dapat terjadi beberapa jam atau hari jika tidak ditangani dengan baik. Tanda-
tandanya:
 Perilaku menyerang, teror, panik.
 Sangat potensial melakukan bunuh diri atau melukai orang lain.
 Amuk, agresi, menarik diri.
 Komunikasi menurun.
3. Faktor Penyebab Menurut SDKI (2016)

a. Gangguan Penglihatan
b. Gangguan Pendengaran
c. Gangguan Penghinduan
d. Gangguan Perabaan
e. Hipoksia Serebral
f. Penyalahgunaan Zat
g. Usia Lanjut
h. Pemajanan Toksin Lingkungan
B. PROSES TERJADINYA MASALAH

Menurut (Trimelia, 2002) :
Pohon masalah pada klien dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran sebagai berikut :
Melukai diri sendiri, orang lain RPK - Efek
Halusinasi Penglihatan - Coreproblem
Menarik Diri - Couse
10
1. Faktor Predisposisi
Menurut (Stuart & Sudeen,2009) faktor predisposisi dapat meliputi :
a. Faktor Biologi
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor herediter
mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat penyakit atau
trauma kepala, dan riwayat penggunaan Napza. Abnormalitas perkembangan
sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif
baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien adanya kegagalan yang berulang,
kurangnya kasih sayang, atau overprotektif.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo, 2014) :
a. Faktor Biologi
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
11
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN NRM : 05 80 65
KEPERAWATAN
AWAL Nama : Tn. H
KEPERAWATAN
RAWAT INAP
PSIKIATRI DEWASA Tanggal Lahir : 07 – 01 - 1987
(Mohon diisi atau
tempelka stiker jika
ada)
( Dilengkapi dengan 24
jam pertama pasien masuk
ruang rawat)
Tanggal Masuk: Jam: 09.50 WIB Ruang Rawat : Nuri

07 Oktober 2021
Pendidikan : SD Agama : Islam Suku : Jawa
Sumber Data : Pasien  Keluarga Lainnya
Diagnosa –
Cara Datang : Diantar

Nama pengantar : Tn. J
I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Klien sering melihat bayangan bayangan hitam yang tidak jelas, bayangan tersebut
datang saat mau tidur, setiap malam dan paling sering saat sendiri, klien mengatakan
jadi sulit tidur karna halusinasi yang dialaminya, klien suka marah marah kesal dan
memukul kasur yang ada didekatnya saat halusinasi datang, klien sering marah saat
keinginan tidak dituruti, klien juga gelisah, dan klien senang menyendiri, mondar
mandir tidak jelas kontak mata kurang dan enggan berlama saat diajak komunikasi,
nada kencang dan mata tajam,konsentrasi kurang dan tampak menyendiri, emosi
klien labil berubah ubah kadang marah, sedih, klien terlihat kadang berbicara sendiri.
.klien mengatakan pernah marah dengan teman seruangannya karna rokok, klien
12
mengatakan sering marah apabila keinginannya tidak dituruti,
Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan melihat bayangan yang tidak
jelas dan sering marah kesal saat halusinasi datang, halusinasi yang dialami jenis
halusinasi penglihatan dimana terjadi saat klien sendirian, mau tidur dan setiap siang
dan malam waktu terjadinya halusinasi sekitar 5 sampai 6 menit, klien merasa takut
saat halusinasi datang dan klien sangat merasa terganggu terutama setiap malam
karna klien jadi susah tidur.
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? □ Tidak □Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu
perawatan Jelaskan : Klien mengatakan baru saja dirawat di Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Lampung.
2. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
3. Riwayat operasi : Klien tidak pernah menjalani operasi
4. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan : -
Reaksi Alergi : Klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat
( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan lama penggunaan )
□ Obat-obatan □√Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan : -
Jelaskan : Klien mengatakan pengobatan rawat jalan untuk mengatasi masalah
mental yang dialami klien dan klien mengatakan sebagai perokok aktif
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □Kurang berhasil □Tidak berhasil
Jelaskan : Klien sebelumnya merupakan klien rawat jalan dan tidak putus obat
Masalah keperawatan : -
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/Aniyaya
fisik ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual. Namun klien
pernah melakukan perilaku kekerasan dengan keluarga klien pernah memukul
saudara kandungnya karna perkara makan dan pernah melemparkan batu
kedalam rumah karna tidak ada rokok.
Masalah keperawatan : riwayat resiko prilaku kekerasan (D.0146)
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan,
namun klien merasa bersalah karna dulu klien pernah memukul saudara
kandungnya dan marah sampai melemparkan batu dirumahnya karna tidak
13
ada rokok.
masalah keperawatan : tidak ada masalah
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □
Ya□ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
Perempuan X
meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal
dalam satu
rumah
bercerai
Keterangan Genogram :
Klien masih tinggal serumah dengan orang tuanya karna klien belum
menikah. Klien juga belum bekerja. Klien sering bertengkar dengan
kakanya baik dalam hal seperti makan dan rokok
Masalah keperawatan: Koping keluarga tidak efektif
I. PERSEPSI KESEHATAN
Klien mengatakan kesehatan itu penting, namun klien tidak paham mengenai
sakitnya dengan kewajiban minum obat terus menerus.
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan
II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
□ tidak □ ya , jika ya sebutkan : -
TD : 120/90mmhg nadi : 8 0 x/m RR : 20 x/m Suhu: 36,5◦c
1. Penilaian Nyeri
14
Keluhan nyeri : tidak ada nyeri yang dirasakan klien(0)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

Berat badan : kg tinggi badan : cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya
No Parameter Score
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total score
0
3.Pasien dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL

Indeks)
Perlu bantuan, sebutkan : klien kalau mandi, sikat gigi atau membersihkan
badan perlu diingatkan baru mau mandi.
NO FUNGSI PENILAIAN SCORE
15
1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu 0
pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali 1
(1xseminggu)
Terkendali teratur 2
2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1
1x/24 jam)
Mandiri 2
3. Butuh pertolongan orang lain 0

Membersihkan diri (seka Mandiri 1
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan 1
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri 2
5. Makan Tidak mampu 0
Perlu ditolong memotong makanan 1
Mandiri 2
6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang) 1
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan orang lain 2
Mandiri 3
8. Memakai baju Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1
Mandiri 2
9. Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10. Mandi Tergantung orang lain 0
16
Mandiri 2
Total score 21
Katagori : □20 : Mandiri

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)

Berdasarkan penilaian tidak ada resiko jatuh
Parameter Score
Usia < 50 tahun 8
50-79 tahun 10
≥ 80 tahun 26
Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4
Agitasi/cemas 13
Sering bingung 13

Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter/astomy 12
BAB dan BAK dengan bantuan 10
Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam 12

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri 12
Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan 10
Obat-obatan jantung 10
Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8

Atau
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan 12

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8
Gangguan depresi mayor 10
Dimensia /delitrium 12
Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 7

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll) 8
17
Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan 10
Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari 8

Tidak kemampuannya
Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari 8
Ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam 12
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur 8
Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf 12
Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
TOTAL SKOR 64
KATEGORI RR
RESIKO
Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi
(RT) Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuh nya tidak ada yang
tidak ia sukai, walau bagian tangan kanan nya pernah patah namun klien
tetep suka dan tidak mengeluh.
b. Identitas diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya berperan sebagai anak laki laki, klien
mengenali dirinya ( namanya) Tn.H. dan memiliki kaka kandung
c. Peran :
Klien berperan sebagai anak laki tetapi klien belum bekerja , klien ingin
bekerja membantu orang tuanya dalam memenuhi kebutuhan sehari
hari.dalam masyarakat klien jarang mengikuti kegiatan.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin bekerja setelah pulang dari RSJ, klien sering
mengatakan ingin cepat pulang bertemu dengan orang tua dan
18
keluarganya.
Masalah keperawatan : tidak ada
e. Harga diri
Klien berharap bisa cepat pulang dan bisa bekerja membantu orang tuanya.
Masalah Keperawatan : -
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam dan melaksanakan solat dengan teman lainnya
b. Kegiatan ibadah :
Klien selama dirumah jarang beribadah. Klien merasa sedang dihukum
tuhan. Namun diRSJ ini klien solat karna juga melihat teman solat klien
ikutan solat juga.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang tua dan kaka kandungnya sangat bearti baginya,
klien sangat menyayangi keluarganya klien sangat merindukan mereka.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
Klien mengatakan tidak memiliki kegiatan kelompok disekitar
lingkungan. Tetapi saat dirumah sakit jiwa hanya mengikuti kegiatan
rehabilitasi. Pada saat kegiatan klien tampak gelisah, bingung sering
mondar mandir tidak tentu arah. Klien menyendiri dan jarang bicara
dengan orang lain.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan orang lain sebelum diajak
ngobrol duluan, klien tidak tahan mengobrol lama apalagi membahas soal
kesehatannya, karna klien ingin cepat pulang. klien tidak mau bicara
banyak
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial (D.0121)
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□Brsih □Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
19
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Klien rajin mandi, pakaian klien bersih meski kadang tidak rapi klien tetap
memakai baju dengan bersih
2. Pembicaraan
□ Sesuai □Cepat □ Keras □ Apatis Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap Membisu
□ mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :-
Klien lambat dalam berbicara, klien lama dalam mencerna pembicaraan yang
sedang beralngsung.
3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □
Grimasem
□ Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam□ Sulit
diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
Klien gelisah dan mondar-mandir kesana kesini tidak jelas terlihat lesu.
4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □Ketakutan □  Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
Ekspresi perasaannya klien labil kadang sedih, marah
5. Interaki selama wawancara
□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak
kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung
□ Jelaskan
Klien saat pengkajian mampu menjawab pertanyaan tetapi harus difokuskan,
20
kontak mata klien kurang , saat diajak komunikasi klien melirik kearah lain.
Masalah Keperawatan: -
6. Afek
□ Sesuai □ Datar □Tumpul □√Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan :
Klien saat diajak bicara terlihat emosi yang cepat berubah-ubah, kadang
tampak kesal, takut, dan diam
7. Persepsi
□ Halusinasi □Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
Jelaskan:
Klien mengatakan melihat bayangan bayangan hitam yang tdak jelas.
Masalah Keperawatan: Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ √Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan :
Ketika saat diajak berbicara kadang secara tiba tiba menyelesaikan pembicaraan
lalu melanjutkan bicaranya lagi
9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan :
Masalah keperawatan: -
10.Tingkat kesadaran
Compos mentis □ Apatis □ Stupor □√Bingung
□ Jelaskan: klien tampak bingung terlihat klien sering
mondar mandi tidak jelas
11.Memori
□ √Gangguan daya ingat jangka panjang □Gangguan daya ingat jangka
21
pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan:
Klien kadang lupa, namun ingatan klien juga kadang kuat, karna saat ditanya
nama nama orang klien ingat .
12.Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Saat diajak bicara klien terlihat tidak focus dan mudah beralih
13.Kemampuan penilaian
□Gangguan ringan □ Gangguan bermakna

Jelaskan:
Klien pada saat diberi pilihan mandi atau makan dulu klien memilih untuk
makan terlebih dahulu baru menghabiskan makanan. .
14.Daya tilik diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya
Jelaskan :
Klien tidak merasa sakit jiwa sehingga klien merasa jengkel,kesal dan
terkekang
VIII. SUMBER KOPING

Jelaskan :
Sumber keuangan Klien mempunyai bpjs III , klien slalu positif terhadap dirinya
sendiri karna klien berharap cepat sembuh.
22
IX. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal 
2 Care giver
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN) 
4 Group support
Persiapan pulang klienn dijemput oleh keluarga
I. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis : Skizoferenia
Therapy medis :
Risperidone 3mg
Trihexyphenidil 2 mg
Chlorpromazine 50 mg
Divalproaxe sodium 250 mg
A. DATA FOKUS
DS :
 Klien mengatakan melihat bayangan bayangan hitam yang tidak jelas
 Klien merasa takut karna halusinasinya tersebut
 Klien mengatakan marah dan kesal bertambah saat halusinasinya datang
 Klien mengatakan sering marah saat keinginan tidak dituruti
 Klien mengatakan pernah marah dengan teman diruangan karna rokok
 Klien mengatakan jadi susah tidur karna halusinasi itu
 Klien mengatakan kadang memukul tempat kasur yang disekitar saat halusinasi
datang
 Klien merasa tidak nyaman mengobrol lama
 Klien senang menyendiri
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien berbicara dengan nada kencang kadang lirih pelan
 Saat diajak komunikasi klien pengen cepet selesai, tidak mau berlama
 Klien tampak labil, emosi berubah ubah kadang takut, sedih, marah dan datar
 Mata tajam
 Klien tampak berbicara sendiri
23
 Konsentrasi kurang
 Klien terlihat mondar mandir
 Tampak menyendiri,
 Kontak mata kurang
 Klien sering monda mandri tidak jelas
B. ANALIS DATA
N DATA MASALH
O
DS : D. 0085
 Klien mengatakan sering melihat bayangan Gangguan Persepsi :
bayangan hitam yang terlintas dan tidak jelas Halusinasi
 Klien mengatakan waktu terjadinya halsinasi
tersebut saat mau tidur dan setiap siang dan
malam dan saat sendirian.
 Klien mengatakan lama terjadi halusinasi tersebut
sekitar 5 sampai 7 menit
 Klien mengatakan merasa terganggu dengan
halusinasi tersebut terutama saat malam hari klien
jadi sulit tidur
 Klien merasa takut karna halusinasi tersebut
DO :
 Klien tampak berbicara sendiri
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak modar-mandir
N DATA MASALAH
O
2 DS : D. 0146
 Klien mengatakan sering marah dan kesal Resiko Perilaku Kekerasan
 Klien mengatakan marah dan kesal bertambah
saat halusianasi datang
 Klien kadang memukul kasur yang disekitar saat
halusinasi datang
 Klien mengatakan pernah marah dengan teman
seruangan karna rokok
 Klien mengatakan marah apabila keinginannya
tidak dituruti
24
DO :
 Modar mandir tidak jelas
 klien tampak labil, emosi klien masih labil kadang
sedih, takut, marah dan datar
 mata tajam dan nada bicara kencang
3 DS : D.0121
 Klien merasa tidak nyaman mengobrol lama Isolasi Sosial
 Klien lebih suka sendiri
DO :
 Wajah tampak lesu, bingung, dan datar
 Konsentrasi kurang
 Tampak menyendiri, Menarik diri
 Saat diajak komunikasi klien dengan cepat ingin
menyudahi pembicaraan, tidak berminat
 Klien tampak mondar mandir tidak jelas
C. POHON MASALAH
resiko kerusakan diri sendiri
Orang lain dan lingkungan
RPK Efek
halusinasi care problem
isosasi sosial Cause
D. DIAGNOSA MASALAH
1. Halusinas
2. Resiko Kekerasan perilaku
3. Isolasi Sosial
25
RENCANA KEPERAWATAN
HALUSINASI
TGL N DX TUJUAN KRETERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN EVALUASI
D
X
22- HALUSINASI TUJUAN KHUSUS : 1. Setelah dilakukan Identifikasi fokus
11- Pertemuan pertemuan klien masalah klien dengan :
21 pengkajian : menunjukkan  sapa klien dengan
Klien mampu tanda-tanda ramah baik verbal
mengidentifikasi percaya kepada maupun nonverbal
halusinasi, isi, perawat dan  perkenalkan nama
frekuensi, waktu mengenali masalah nama panggilan
terjadi, situasi yang dialami perawat dan tujuan
pencetus, perasaan, dengan kriteria perawat berinteraksi
respon  ekspresi wajah  tanyakan dan
bersahabat panggil nama
 menunjukkan rasa kesukaan klien
senang  tunjukkan sikap
 ada kontak mata empati jujur Dan
 mau berkenalan menepati janji setiap
 bersedia kali berinteraksi
menceritakan  tanyakan perasaan
masalah yang klien dan masalah
dialami. yang dialami klien
 buat kontrak
interaksi yang jelas
 beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan tubuh
dasar klien
 dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan masalah
klien
23- Pertemuan 1 1. Setelah pertemuan Bantu klien

11- 1. klien mampu kalian menjelaskan mengidentifikasi
21 mengidentifikasi halusinasi yang halusinasi:
halusinasi: dilakukan dengan  adanya kontak
isi,frekuensi,waktu kriteria hasil: sering singkat
terjadi, situasi  menceritakan isi secara bertahap
pencetus, perasaan, halusinasi yang  observasi tingkah
respon dialami laku klien terkait
 menceritakan dengan hausinasi
2. melatih cara waktu halusinasi  tanyakan apakah
mengontrol yang dialami klien menglami
halusinasi dengan  menceritakan sesuatu
cara menghardik situasi halusinasi  jika ya tanyakan apa
yang dialami yang dialaminya
 menceritakan  katakan bahwa
perasaan dan perawat percaya
26
respon dari klien mengalaminya
halusinasi yang  katakan bahwa ada
dialami klien lain yang
mengalaminya juga
 katakan bahwa
perawat akan
membantu klie
jika klien tidak lagi

berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi
 isi, waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
 situasi dan
kondisi yang
menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
hausinasi
 perasaan dan
respon waktu
halusinai,
muncul
24- Pertemuan II Setelah dilakukan 2. Latihan

11- Klien mampu pertemuan kalian mengendalikan perilaku
21 mengendalikan mengontrol halusinasi kekerasan dengan
halusinasi yang dengan dengan kriteria memanfaatkan obat.
dilakukan dengan hasil:  Evaluasi kegiatan
memanfaatkan obat  Klien latihan fisik beri
mengungkapkan pujian latih cara
prinsip 6 benar mengontrol
obat menjelaskan alusinasi dengan
prinsip benar obat
pasien, obat,  ( jelaskan 6 benar
dosis,waktu, cara. pasien benar obat
 mengungkapkan benar dosir bener
komunitas minum waktu benar cara
obat dan dan komunitas
pengobatan. obatnya)
 Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan fisik
dan minum obat.
25- Pertemuan III  Setelah pertemuan 3. Latihan

11- Klien Mampu clean mengendalikan
21 Mengendalikan mengendalikan halusinasi dengan cara
dengan bercakap halusinasi yang verbal.
ckap saat halusinasi dilakukan dengan  Evaluasi kegiatan
datang latihan cara fisik latihan fisik dan
dengan kriteria obat beri pujian
hasil :  latih cara
 .mengugkapkan mengontrol dengan
halusinas yang cara bercakap cakap
27
muncul kepada  memasukkan pada
orang lain, klien jadwal kegiatan
perawat dan untuk latihan fisik
anggota minum obat dan
 Bercakap cakap bercakap cakap
dengan sesama
klienn
 Becakap cakap
dengan perawatt
dan anggota
keluarga
 Meminta
perawat/sesama
klien/anggota
keluarga
menyapa/mengaja
k bercakap cakap

26- Pertemuan IV Setelah pertemuan 4. Latihan
11- Klien mampu clean mengontrol mengendalikan
21 mengendalikan halsinasi yang halusinasi dengan cara
halusinasi dengan dilakukan dengan spritual.
melakukan kegiatan latihan cara kegiatan  Evaluasi kegiatan
dengan kriteria hasil : latihan fisik dan
 melatih dengan obat dan bercakap
cara mengontrol cakap beri pujian
halusinasi dengan  latih cara
melakukan mengontrol dengan
kegiatan harian dua kegiatan
( mulai 2  masukkan pada
kegiatan ) jadwal kegiatan
untuk latihan fisik,
minum obat,
bercakap cakap dan
2 kegiatan
.
27- Pertemuan V Setelah dilakukan 5. Latihan

11- Klien mampu pertemuan clean mengendalikan
21 mengontrol mengendalikan halusinasi
halusinasi dengan halusinasi yang  Evaluasi kegiatan
engidentifikasi, dilakukan dengan menghardik dan 6
menghardk, 6 benar latihan fisik obat, benar obat dan
obat, bercakap cakap herbal, dan spiritual, bercakap cakap dan
dan melakukan 2 dengan kriteria hasil : 2 kegiatan dan beri
kegiatan  Praktekkan latihan pujian.
fisik yaiut  Nilai kemampuan
menghardik, 6 yang sudah diberi
benar obat,  Nilai apakah
bercakap cakap halusinasi sudah
dan melakukan 2 terkontrol.
kegiatan.
28
RENCANA KEPERAWATAN : RPK
TGL N DX TUJUAN KRETERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN EVALUASI
D
X
22- RESIKO PRILAKU TUJUAN KHUSUS : 2. Setelah dilakukan Identifikasi fokus
11- KEKERASAN Pertemuan pengkajian : pertemuan klien masalah klien dengan :
21 (RPK) Klien mampu menunjukkan  sapa klien dengan
menunjukkan tanda- tanda-tanda ramah baik verbal
tanda percaya kepada percaya kepada maupun nonverbal
perawat dan mengenali perawat dan  perkenalkan nama
masalah yang dialami mengenali masalah nama panggilan
yang dialami perawat dan tujuan
dengan kriteria perawat berinteraksi
 ekspresi wajah  tanyakan dan
bersahabat panggil nama
 menunjukkan rasa kesukaan klien
senang  tunjukkan sikap
 ada kontak mata empati jujur Dan
 mau berkenalan menepati janji setiap
 bersedia kali berinteraksi
menceritakan  tanyakan perasaan
masalah yang klien dan masalah
dialami. yang dialami klien
 buat kontrak
3. interaksi yang jelas
 beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan tubuh
dasar klien
penuh perhatian
ungkapan masalah
klien

11- klien mampu kalian menjelaskan mengidentifikasi
21 mengidentifikasi perilaku kekerasan perilaku kekerasan:
perilaku kekerasan dan yang dilakukan dengan  motivasi clean
mampu mengendalikan kriteria hasil: untuk menceritakan
perilaku kekerasan  menceritakan penyebab rasa kesal
yang dilakukan dengan penyebab perasaan atau jengkel
cara fisik yang jengkel sebal  dengarkan tanpa
baik dari diri menyerah atau
sendiri maupun memberi penilaian
lingkungan setiap ucapan
 menceritakan perasaan klien
tanda saat terjadi  motivasi klien
perilaku kekerasan menceritakan
baik tanda fisik kondisi fisik saat
emosional dan perilaku kekerasan
sosial saat terjadi terjadi
perilaku kekerasan  motivasi klien
29
 menceritakan menceritakan
perilaku atau jenis kondisi emosi saat
ekspresi terjadi perilaku
kemarahan yang kekerasan
telah dilakukan  motivasi klien
menceritakan akibat menceritakan
tindakan kekerasan kondisi hubungan
yang dilakukan dengan orang lain
terhadap diri sendiri  motivasi kalian
orang lain dan menceritakan jenis-
lingkungan jenis tindakan
kekerasan yang
dialami yang pernah
dilakukannya
 diskusikan dengan
klien akibat negatif
kerugian cara yang
dilakukan pada diri
sendiri orang lain
dan lingkungan
2. Setelah pertemuan Latihan mengendalikan

clan mengendalikan perilaku kekerasan
perilaku kekerasan dengan cara fisik
yang dilakukan dengan  peragakan cara
latihan cara fisik melaksanakan
dengan kriteria hasil: latihan fisik yang
 mempraktekkan dipilih
tarik nafas dalam  tarik napas perlahan
 mempraktekkan dalam melalui
pukul bantal atau hidung perut
pukul kasur menggembung dada
mempraktekkan bergerak minimal
olahraga untuk tahan beberapa detik
mengeluarkan energi lalu mulailah
menghembuskan
nafas perlahan
melalui mulut
sambil
mengerucutkan
bibir seolah akan
bersiul
 dengan teknik yang
sama tarik nafas
dalam sambil
pejamkan mata
lakukan 1-3 siklus
sampai clean rileks
setelah rileks
provokasi klien
dengan penyebab
perilaku kekerasan
yang dilakukan
tampak rasa jengkel
clean muncul lalu
lampiaskan rasa
jengkel dan amarah
klien pada bantal
30
atau kasur
 anjurkan client
menggunakan cara
yang sudah dilatih
saat jengkel atau
marah
 masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan cara
fisik
24- Pertemuan II Setelah dilakukan 2. Latihan

11- Klien mampu pertemuan kalian mengendalikan perilaku
21 mengendalikan dengan mengendalikan kekerasan dengan
perilaku kekerasan perilaku kekerasan memanfaatkan obat.
yang dilakukan dengan yang dilakukan dengan  Evaluasi kegiatan
memanfaatkan obat latihan memanfaatkan latihan fisik beri
obat dengan kriteria pujian latih cara
hasil: mengontrol rpk
 Klien dengan obat
mengungkapkan  ( jelaskan 6 benar
prinsip 6 benar pasien benar obat
obat menjelaskan benar dosir bener
prinsip benar waktu benar cara
pasien, obat, dan komunitas
dosis,waktu, cara. obatnya)
 mengungkapkan  Masukkan pada
komunitas minum jadwal kegiatan
obat dan untuk latihan fisik
pengobatan. dan minum obat.

11-21 Klien Mampu clean mengendalikan perilaku
Mengendalikan mengendalikan kekerasan dengan cara
Perilaku Kekerasan perilaku kekerasan verbal.
Yang Dilakukan yang dilakukan  Evaluasi kegiatan
Dengan Cara Verbal dengan latihan latihan fisik dan
Atau Asertif cara fisik dengan obat beri pujian
kriteria hasil :  latih cara
mengungkapkan mengontrol rpk
perasaan kesal atau dengan cara verbal (
jengkel pada orang tiga cara yaitu
lain tanpa mengungkapkan,
menyakiti meminta, menolak)
 mengungkapkan  memasukkan pada
keinginan secara jadwal kegiatan
asertif disertai untuk latihan fisik
alasan minum obat dan
 mengungkapkan verbal.
penolakan secara
asertif disertai
alasan.

26- Pertemuan IV Setelah pertemuan 4. Latihan
11- Klien mampu clean mengendalikan mengendalikan perilaku
21 mengendalikan perilaku kekerasan kekerasan dengan cara
perilaku kekerasan yang dilakukan dengan spritual.
dengan cara spiritual latihan cara spiritual  Evaluasi kegiatan
dengan kriteria hasil : latihan fisik dan
31
 Mengungkapkan obat dan verbal beri
kegiatan spiritual pujian
yang dapat  latih cara
mengurangi rasa mengontrol spiritual
jengkel atau marah dua kegiatan
 melakukan wudhu,  masukkan pada
dzikir, berdoa, jadwal kegiatan
meditasi, untuk latihan fisik,
 menjalankan minum obat,
ibadah sesuai verbal,dan spiritual.
agama dan
keyakinannya.

11- Klien mampu pertemuan clean mengendalikan perilaku
21 mengendalikan mengendalikan kekerasan dengan cara
perilaku kekerasan perilaku kekerasan fisik, verbal, obat, dan
dengan cara fisik, obat, yang dilakukan dengan spiritual.
verbal, dan spiritual latihan fisik obat,  Evaluasi kegiatan
herbal, dan spiritual, latihan fisik 12 dan
dengan kriteria hasil : obat dan verbal dan
 Praktekkan latihan spiritual dan beri
fisik praktekkan pujian.
latihan obat  Nilai kemampuan
praktekkan latihan yang sudah diberi
verbal praktekkan  Nilai apakah rtk
latihan spiritual. sudah terkontrol.
RENCANA KEPERAWATAN : ISOLASI SOSIAL
TGL N DX KEPERAWATAN TUJUAN KRETERIA INTERVENSI

O EVALUASI
D
X
22- ISOLASI SOSIAL TUJUAN KHUSUS 4. Setelah Identifikasi fokus masalah
11- : dilakukan klien dengan :
21 Pertemuan pertemuan klien  sapa klien dengan
pengkajian : menunjukkan ramah baik verbal
Klien mampu tanda-tanda maupun nonverbal
menunjukkan tanda- percaya kepada  perkenalkan nama
tanda percaya perawat dan nama panggilan
kepada perawat dan mengenali perawat dan tujuan
mengenali masalah masalah yang perawat berinteraksi
yang dialami dialami dengan  tanyakan dan panggil
kriteria nama kesukaan klien
 ekspresi wajah  tunjukkan sikap
bersahabat empati jujur Dan
 menunjukkan menepati janji setiap
rasa senang kali berinteraksi
 ada kontak mata  tanyakan perasaan
 mau berkenalan klien dan masalah
32
 bersedia yang dialami klien
menceritakan  buat kontrak interaksi
masalah yang yang jelas
dialami.  beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
5. tubuh dasar klien
penuh perhatian
ungkapan masalah
klien

11- klien mampu melakukan mengidentifikasi perilaku
21 mengidentifikasi berkenalan dengan kekerasan:
penyebab isos , perawat yang  motivasi clean u
keuntungan dan dilakukan dengan  dengarkan tanpa
kerugian punya kriteria hasil: menyerah atau
teman  menyebutkan memberi penilaian
melatih cara nama orang setiap ucapan
berkenalan pasien terdekat perasaan klien
dengan perawat  menyebutkan  motivasi klien
penyebab isolasi menceritakan kondisi
sosial yang fisik saat menyendiri
dialami terjadi
 menyebutkan  motivasi klien
manfaat menceritakan kondisi
berhubungan hubungan dengan
sosial/ sosialisasi orang lain
 diskusikan dengan
klien terkait
setelah pertemuan, keuntungan dan
klien mengatasi kerugian berteman
isolasi sosial yang
dialami degan latihan
berkenalan dengan
kriteria
 mnucapkan
salam
 menyeutkan
nama
lengkap,
nama
panggilann
asal dan
hobi
 mau jabat
tangan
 ada kontak
mata
24- Pertemuan II Setelah dilakukan 2. Latihan mengotrol

11- Klien mampu pertemuan dengan yang isolasi sosia dengan
11 berbicara dan dilakukan berkenalan cara berkenalan
melakukan kegiatan dengan 2 – 3 orang dan
harian dan melakukan aktivitas  Diskusikan cara
berkenalan dengan 2 dengan kriteria hasil: berkenaln
– 3 orang pasien  Klien ampu  Beri contoh
mengucapkan salam berkenalan
33
 Klien mampu  Latih cara
menyebutkan nama berkenalan
lengkap, nama dengan pasien
panggilan , asal dan dan perawat atau
hobi tamu
 Klien mampu  Ajurkan klien
menanyakan yang menggunakan
diajak berkenalan cara yang sudah
nama lengkap, nama dilatih saat
panggilan, asal atau berkenalan
hobi  Masukkan pada
 Klian mau jabat jadwal kegiatan
tangan untuk latihan
 Klien ada kontak berkenalan
mata
 Berkenalan dengan 2
-3 orang dan bicara 2
topik kegiatan

11- Klien Mampu clean mengendalikan mengendalikan isos
21 Mengatasi isos isos dengan latihan dengan berkenalan 4
dengan cara alami berkenalan dengan 4 – 5 orang
yaitu – 5 orang dengan  Evaluasi
verbal/bercakap kriteria kegiatan latihan
cakap  Menucapkan salam berkenalan dan
 Menyebutkan nama bicara saat
lengkap, nama melakukan 2
panggilan hobi dan kegiatan harian,
asal dan beri pujian
 Menanyakan yang  Latih cara
diajak berkenalan berbicara saat
nama lengkap nama melakukan
panggila asal dan hobi kegiatan harian
 Mau jabat tangan ( 2 kegiatan
 Kontak mata baru )
dipertahankan,  Masukkan pada
tersenyum jadwal harian
 Berkenalan dengan 4
– 5 orang dan bicara 2
topik

26- Pertemuan IV Setelah pertemuan clean 4. Latihan
11- Klien mampu mengendalikan isos mengendalikan
21 mengendalikan isos dengan latihan berkenalan perilaku kekerasan
dengan latihan dengan lebih dari 5 dengan cara spritual.
kegiatan terjadwal otrangdengan kriteria hasil  Evaluasi
: kegiatan latihan
 Mengucapkan salam berkenalan
 Menyebutkan nama ( berapa orang
lengkap, nama dan dan bicara
panggilann asal dan saat melakukan 2
hobi kegiatan harian
 Menanyakan yang  Latih cara
diajak berkenalan melakukan
nama lengkap, nama kegiatan harian
panggilan asal dan ( 2 kegiatan
34
hobi baru)
 Mau jabat tangan  Asukkan pada
 Kontak mata jadwal kegiatan
dipertahanakn, untuk latihan
tersenyum berkenalan 4 – 5
 Berkenalan dengan oran berbicara
lebh dar 5orang dan melakukan 4
bicara 2 topik kegiatan harian
kegiatan


11- Klien mampu pertemuan clean mengatasi isos
21 mengatasi isos yang mengendalikan isos yang dengan
dialami latihan berkenalan 2 – 3 berkenalan
orang dengan kriteria hasil
:  Evluasi kegiatan
 Mengucapkan salam latihan
 Menyebutkan nama berkenalan 2 – 3
legkap, nama orang, 4 – 5
panggilan asal dan orang, leih dari 5
hobi orang dan bicara
 Menanyakan yang saat melakukan 4
diajak berkenalan kegiatan harian
nama lengkap, nama  Nilai
panggilann, asal dan kemampuan
obi yang sudah
 Kontak mata mandiri
dipertahankan,  Nilai apakah
tersenyum isolasi sosial
 Berkenalan dalam sdah teratasi
kelompok
35
F. Evaluasi Keperawatan
Tgl,jam Profesional pemberi Hasil asesmen pasien dan pemberian Instruksi PPA termasuk pasca VERIFIKASI DPJP (tulis
asuhan pelayanan (dituliskan dengan format bedah (instruksi ditulis nama, beri paraf tgl, jm)
SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis nama, dengan rinci dan jelas ) (DPJP harus
beri paraf pada akhir catatan membaca/interview semua
rencana asuhan)
27-11- Mahasiswa perawat S: SP 1 Halusinasi

2021  Klien mengatakan melihat bayangan Mengidentifikasi halusinasi
bayangan hitam yang tidak jelas isi, frekuensi, waktu terjadi,
 Klien mengatakan waktu terjadinya situasi pencetus, perasaan dan
halsinasi tersebut saat mau tidur dan respon
setiap siang dan malam dan saat
sendirian. Melatih mengontrol
 Klien mengatakan lama terjadi halusinasi dengan
halusinasi tersebut sekitar 5 sampai 7
menit menghardik
08.00  Merasa takut karna halusinasi
10.00 tersebut SP 1 RPK

11.00  Mengatakan susah tidur karna Mengidentifikasi penyebab,
halusinasi tersebut tanda dan gejala, rpk yang
36
 Klien mengatakan marah marah saat dilakukan, dan akibat
halusinasi datang dan melempar Melatih mengontrol rpk
barang yang disekitar secara fisik, tarik nafas dalam
 Klien merasa tidak nyaman dan pukul pukul bantal
mengobrol lama
O : - klien tampak berbicara sendiri SP 1 Isolasi Sosial

 Klien tampak gelisah Mengidentifikasi penyebab
 Klien terlihat modar mandir tidak isolasi sosial,
jelas Latih berkenalan
 Klien mulai kooperatif Belajar
 Klien tampak labil, emosi berubah

ubah, kadang sedih, bingung takut
dan marah
 Tampak menyendiri
 Saat komunikasi klien dengan cepat
ingin menyudahi
A : - halusinasi
 RPK
37
 Isolasi sosial
P:
 SP halusinasi
 SP RPK
 SP Isolasi sosial
Tgl,jam Profesional Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan Instruksi PPA termasuk pasca VERIFIKASI
pemberi asuhan (dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai bedah (instruksi ditulis dengan DPJP (tulis nama,
sasaran. Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan rinci dan jelas ) beri paraf tgl, jm)
(DPJP harus
membaca/intervie
w semua rencana
asuhan)
29 -11- Mahasiswa S:
2021 perawat  Klien mengatakan masih melihat bayangan SP 2 Halusinasi
bayangan hitam yang tidak jelas Evaluasi kegiatan menghardik
08.00  Bayangan datang saat malam hari, Selanjutnya
sendirian dan mau tidur Belajar obat
 Merasa takut karna halusinasi tersebut
 Mengatakan susah tidur karna halusinasi SP 2 RPK
10.00 tersebut Evaluasi kegiatan tarik nafas dan
38
 Klien mengatakan marah marah saat memukul bantal
halusinasi datang dan memukul kasur yang Selanjutnya
11.00 disekitar Belajar obat
 Klien merasa tidak nyaman mengobrol
lama SP 2 Isolasi Sosial
Evaluasi kegiatan bercakap cakap
O: dan erkenalan dengan perawat
klien tampak berbicara sendiri pasien
 Klien tampak gelisah Selanjutnya
 Klien terlihat modar mandir tidak jelas Berkenalan dengan 2 – 3 orang
 Klien tampak labil, emosi berubah ubah, pasien, perawat dan tamu
kadang sedih, bingung takut dan marah
 Tampak menyendiri
 Saat komunikasi klien dengan cepat ingin
menyudahi
A : - halusinasi
 RPK
 Isolasi sosial
P:
39
 SP 2 halusinasi
 SP 2 RPK
 SP 2 Isolasi sosial
Tgl,jam Profesional pemberi Hasil asesmen pasien dan pemberian Instruksi PPA termasuk pasca bedah VERIFIKASI DPJP
asuhan pelayanan (dituliskan dengan format (instruksi ditulis dengan rinci dan (tulis nama, beri
SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis jelas ) paraf tgl, jm) (DPJP
nama, beri paraf pada akhir catatan harus
membaca/interview
semua rencana
40
asuhan)
30 -11- Mahasiswa perawat  S: Klien mengatakan melihat
2021 bayangan bayangan hitam yang Sp 3 halusinasi
tidak jelas sudah berkurang Evaluasi kegiatan kemaren
 Bayangan datang saat malam hari, Selanjutnya
sendirian dan mau tidur sudah Latih mengontrol dengan bercakap
tidak setiap hari terjadi cakap saat halusinasi datang
 takut karna halusinasi sudah
mulai berkurang karna klien
sudah mulai sedikit demi sedikit Sp 3 rpk
tau cara mengontrol halusinasi Evaluasi kegiatan kemaren
 Mengatakan tidur sudah mulai Selanjutnyalatih mengontrol dengan
nyenyak kegiatan verbal mengungkapkan ,
 Klien mengatakan sudah mulai menolak dan meminta
berkurang marah marah saat

halusinasi datang dan tidak lagi Sp 3 isos
09.00 memukul kasur sembarang yang Evaluasi kegiatan kemaren
disekitar Selanjutnya
10.00  Klien sudah mulai sedikit merasa Latih cara berbicara saat melakukan
nyaman mengobrol lama kegiatan harian 2 kegiatan

12.00 Dan melatih dengan berkenalan 4 – 5
O: klien tampak berbicara sendiri orang
41
 Klien sudah tmulai tidak tampak
gelisah
 Klien masih terlihat modar
mandir tidak jelas
 Klien masih tampak labil, emosi
berubah ubah, kadang sedih,
bingung takut dan marah
 Masih menyendiri
 Saat komunikasi klien masih
dengan cepat ingin menyudahi
A:
 Halusinasi
 RPK
 Isolai sosial
P:
SP 3 Halusinasi
Sp 3 rpk
42
Sp 3 isos
Tgl,jam Profesional pemberi Hasil asesmen pasien dan pemberian Instruksi PPA termasuk pasca bedah VERIFIKASI DPJP
asuhan pelayanan (dituliskan dengan format (instruksi ditulis dengan rinci dan (tulis nama, beri
membaca/interview
semua rencana
asuhan)
01-12-2021 Mahasiswi perawat
S: Sp 4 halusinasi
 Klien mengatakan melihat Evaluasi kegiatan kemren
bayangan bayangan hitam yang Selanjtnya
tidak jelas sudah berkurang Latih dengan kegiatan harian mulai 2
 Bayangan datang saat malam kegiatan
hari, sendirian dan mau tidur
sudah tidak setiap hari terjadi
 takut karna halusinasi sudah Sp 4 rpk
mulai berkurang karna klien Evaluasi kegiatan kemaren
43
sudah mulai sedikit demi sedikit Selanjutnya
09.00 tau cara mengontrol halusinasi Latih dengan kegiatan spiritual
 Mengatakan tidur sudah mulai
10.00 nyenyak
 Klien mengatakan sudah mulai Sp 4 isos
berkurang marah marah saat Evaluasi kegiatan kemaren s
11.00 halusinasi datang dan tidak lagi Selanjutnya
memukul kasur sembarang yang Latih dengan berkenalan lebih dari 5
disekitar orang
 Klien sudah mulai sedikit
merasa nyaman mengobrol
lama
O: klien tampak berbicara sendiri

 Klien sudah tmulai tidak tampak
gelisah
 Klien masih terlihat modar
mandir tidak jelas
 Klien masih tampak labil, emosi
berubah ubah, kadang sedih,
bingung takut dan marah
44
 Sudah tidak menyendiri
 Kontak mata sudah mulai ada
 Saat komunikasi klien sudah
mulai tidak lagi menyudahi
pembicaraan
A:
 Halusinasi
 RPK
 Isolai sosial
P:
SP 4 Halusinasi
Sp 4 rpk
Sp 4 isos
Tgl,jam Profesional Hasil asesmen pasien dan pemberian Instruksi PPA termasuk pasca bedah VERIFIKASI DPJP
pemberi asuhan pelayanan (dituliskan dengan format (instruksi ditulis dengan rinci dan (tulis nama, beri
45
membaca/interview
semua rencana
asuhan)
02 - 12- Mahasiswi perawat S: Sp 5 halusinasi
2021  Klien mengatakan melihat Evaluasi kegiatan latihan
bayangan bayangan hitam yang menghardik, belajar obat, bercakap
tidak jelas sudah jarang, tidak ckap dan kegiatan harian
setiap hari lagi tapi sudah 3 atau 4
hari baru muncul
 Bayangan sudah tidak datang setiap Sp 5 isos
waktu, frekuensi waktu sudah 2-3 Evaluasi kegiatan latihan berkenalan,
menit , berbicara saat melakukan kegiatan
 Klien sudah tidak takut lagi karna harian
karna klien sudah tau cara Nilai kemampuan yang telah mandiri
mengontrol halusinasi
 Mengatakan tidur sudah mulai
nyenyak Sp 5 rpk
13.00  Klien mengatakan sudah mulai bisa Evaluasi kegiatan latihan fisik,
mengontrol marah marah saat belajar obat, latihan verbal dan

14.00 halusinasi datang spiritual
 Klien sudah merasa nyaman saat

16.00 diajak mengobrol
46
O: klien tampak berbicara sendiri
 Klien sudah mulai tidak gelisah
 Klien sudah mulai tidak terlihat
modar mandir lagi
 emosi klien sudah terkontrol
 Sudah tidak menyendiri
 Kontak mata sudah ada
A:
 Halusinasi
 RPK
 Isolai sosial
P:
SP 5 Halusinasi
Sp 5 rpk
Sp 5 isos
47
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan kepada Tn.H dengan Gangguan Perspsi

Halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung, maka pada BAB ini akan
membahas kesenjangan antara teoritis dengan tinjauan kasus. Pembahasan dimulai
melalui proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan yang
meliputi pengumpulan data, dan perumusan masalah. Data yang dikumpulkan adalah
secara holistic, meliputi aspek biologi, psikologi, sosial dan spiritual (Yusuf, 2015
dalam Madhani dan Kartika, 2020). Selama pengkajian dilakukan pengumpulan data
dari beberapa sumber yaitu pasien, keluarga dan rekam medis pasien. Dari hasil
pengkajian didapatkan muncul Halusinasi yang ditandai dengan respon subjektif
pasien dan objektif. pasien mengatakan bahwa pasien mudah gelisah, melihat
bayangan ayangan hitam yang tidak jelas dan dan keluarga mengatakan marah-marah
dan melempar batu kedalam dirumah.Sedangkan untuk data objektif, pasien tampak
gelisah, saat wawancara pasien berbicara dengan kontak mata kurang, enggan
berlama dalam komunikasi, berbicara sendiri, tampak menyendiri.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan iwa dimana klien mengalami erubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada
( Damayanti, 2012)
Dari data fakta dan teori tersebut meyakini antara fakta dan teori terdapat kesamaan
seperti berbicara sendiri, melhat bayangan yang tak ada wujud. Sesui dengan
(Damayanti,2012) mengatakan gejala halusinasi ditemui adanya bingung, sberbicara
sendiri, mendengar suara palsu dan melihat bayangan palsu.
48
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah respon individu terhadap rangsangan yang timbul
dari diri sendiri maupun luar (Nursalam, 2016). Sedangan menurut Damaiyanti
(2012) mengatakan diagnosa keperawatan adalah interpretasi diri dari data
pengkajian yang digunakan untuk mengarahkan perencanaan, impementasi dan
evaluasi. Menurut Yosep (2010) dalam Nadek (2019) ada 7 diagnosa keperawatan
jiwa sebagai berikut : Risiko perilaku kekerasan, Harga diri rendah kronis,
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi, Isolasi Sosial, Waham dan Risiko bunuh
diri.
Diagnosa utama yang dianggkat pada Tn.H adalah gangguan persepsi :
halusinasi dengan didukung data halusinasi yang ditandai dengan respon subjektif
pasien mengatakan bahwa pasien gelisah, melihat bayangan palsu, kadang terlihat
berbicar sendiri Sedangkan untuk data objektif, pasien tampak gelisah, saat
wawancara pasien kontak mata kurang, terlihat takut dan kadang datar, mondar
mandir tidak jelaskonsentrasi kurang.
C. Intervensi Keperawatan
Menurut Dinarti dan Yuli (2017) intervensi keperawatan adalah suatu rangkaian
kegiatan penentuan langkah – langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien
berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan. Dari data subjektif dan objektif
telah ditegakan diagnosa keperawatan yaitu gangguan persepsi : halusinasi maka
intervensi yang diberikan Tn.H adalah strategi pelaksanaan halusinasi.
Tujuan dilakukan intervensi sebagai berikut : klien mampu mengidentifikasi
halusinasi yang datang, klien mampu menyebutkan halusinasi dan klien mampu
menyebutkan akibat yang ditimbulkan, klien mampu mengendalikan halusinasi
dengan latih : dengan menghardik, klien mampu mengendalikan halusinasi dengan
latihan memanfaatkan obat (jelaskan 6 benar : pasien, obat, dosis, waktu, cara dan
kontinuitas minum obat), klien mampu mengendalikan halusinasi dengan bercakap
cakap, klien mampu mengendalikan halusinasi dengan kegiatan haria (2 kegiatan).
49
Bantu klien dalam mengendalikan halusinasi jika klien mengalami kesulitan,
diskusikan manfaat yang didapatkan setelah mempraktikkan latihan mengendalikan
halusinasi, dan berikan pujian pada klien saat mampu mempraktikkan latihan
mengendalikan halusinasi. Tujuan afektif sebagai berikut klien merasakan manfaat
dari latihan yang dilakukan dan klien mampu membedakan perasaan sebelum dan
sesudah latihan.
D. Implementasi Keperawatan
Gangguan persepsi : halusinasi dengan didukung data halusinasi yang ditandai
dengan respon subjektif pasien mengatakan bahwa pasien gelisah, melihat bayangan
palsu, kadang terlihat berbicar sendiri Sedangkan untuk data objektif, pasien tampak
gelisah, saat wawancara pasien kontak mata kurang, terlihat takut dan kadang datar,
mondar mandir tidak jelaskonsentrasi kurang.
Damaiyanti (2012) mengatakan diagnosa keperawatan adalah interpretasi diri
dari data pengkajian yang digunakan untuk mengarahkan perencanaan, impementasi
dan evaluasi. Menurut Yosep (2010) dalam Nadek (2019) ada 7 diagnosa
keperawatan jiwa sebagai berikut : Risiko perilaku kekerasan, Harga diri rendah
kronis, Gangguan persepsi sensori : Halusinasi, Isolasi Sosial, Waham dan Risiko
bunuh diri.
50
BAB V
KESIMPULAN
Halusinasi merupakan ganggaun atau perubahan persepsi dimana pasien

mempersepsikan sesuatu yang sebanrnya tdak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa
ada rangsangan dari luar, suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui pancra
idra tanpa stimulus atau persepsi palsu.
Pemberian intervensi keperawatan pada pasien ganggaun persepsi : halusinasi bertujuan

agar klien mampu mengidentifikasi dan mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang
dialaminya, hasil evaluasi tindakan keperawatan Tn. H yang terakhir menunjukkan
respon subjektif pasien mengatakan bersedia diajarkan tindakan untuk mengontrol
halusinasi, pasien mengatakan lebih tenang dibanding sebelumnya.pasien mengatakan
halusinasi bayangan yang dialaminya sudah berkurang masih terjadi siang malam tapi
tidak untuk setiap hari hanya sewaktu waktu 2 atau 3 hari dan lama waktunya sudah
sudah berkurang 3 menit, dan klien mengatakan sudah bisa tidur karna halusinasi yang
sudah jarang terjadi klien juga sudah mulai berkurang takutnya dan marah marah nya
karna sudah tau bagaimana cara mengendali dan mengontrol halusinasi. Data objektif
klien tampak kooperatif, klien sudah tidak gelisah lagi dan tidak tampak berbiicara
sendiri lagi.
51
DAFTAR PUSTAKA
Abidin, Yusuf Zainal. (2015). Manajemen Komunikasi: Filosofi, Konsep,

danAplikasi. Bandung: Pustaka Setia
Badar.(2016).Asuhan Keperawatan Profesional Jiwa Pada Pasien

Isolasi Sosial :Samarinda
Dalami, Ermawati dkk. (2009). Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan

Jiwa.Jakarta Dermawan, Deden dan Rusdi. (2013). Konsep dan Kerangka
Kerja Asuhan Keperawatan
Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Direja, Ade Herman Surya.2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta:NuhaMedika.
Dinas Kesehatan Kota Padang. (2013). Profil Kesehatan. Padang: Dinas
Keliat, et al. 2016. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN

(BasicCourse). Jakarta: EGC.
Keliat, Budi Anna, dkk. (2009). Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa. Edisi 2.Jakarta:EGC
Kuntjojo. 2009. Metode Penelitian. Jakarta
Muhith A. 2015. Pendidikan Keperawatan Jiwa (Teori dan Aplikasi).

Yogyakarta:Penerbit ANDI.
Nursalam. (2008). Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
52
Purba,dkk (2008). Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Psikosial Dan
Gangguan Jiwa.Medan
Pusdiklatnakes. 2015. Modul Pelatihan Keperawatan Kesehatan

JiwaMasyarakat. Jakarta: Badan
PPSDM Kesehatan.
Videbeck, S.L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.
53

Makalah Presentasi Kasus Nuri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Presentasi Kasus Nuri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA TERHADAP TN.

Dedi Saputra Dau 1926012 Rahajeng Widiasti 1926089

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG

Makalah ini berjudul “Asuhan Keperawatan Jiwa Terhadap Tn.H Dengan

Dalam penyelesaian makalah ini, kami mengharapkan masukan berupa

Bandar Lampung, 3 0 November 2021

BAB I LATAR BELAKANG

1.1 LATAR BELAKANG..............................................................................4

BAB II LAPORAN PANDAHULUAN

2.1 Definisi halusinasi.....................................................................................9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

Kesehatan jiwa merupakan suatu kondisi mental sejahtera yang

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan maka dapat diambil

Secara umum tujuan penelitian ini untuk Mendeskripsikan Asuhan

a) Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian asuhan keperawatan

Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang

2. RENTANG RESPON RISIKO PERIAKU KEKERASAN

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang beradadalam

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Tingkatan Halusinasi itu ada 4, yaitu

3. Faktor Penyebab Menurut SDKI (2016)

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

Melukai diri sendiri, orang lain RPK - Efek

Halusinasi Penglihatan - Coreproblem

Menarik Diri - Couse

Tanggal Masuk: Jam: 09.50 WIB Ruang Rawat : Nuri

Pendidikan : SD Agama : Islam Suku : Jawa

Sumber Data : Pasien  Keluarga Lainnya

Cara Datang : Diantar

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

II. RIWAYAT KESEHATAN

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Masalah keperawatan: Koping keluarga tidak efektif

II. PEMERIKSAAN FISIK

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0

3. Butuh pertolongan orang lain 0

5. Makan Tidak mampu 0

Perlu ditolong memotong makanan 1

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0

Bantuan minimal 1 orang 2

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0

Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

Berjalan dengan bantuan orang lain 2

8. Memakai baju Tergantung orang lain 0

Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1

9. Naik turun tangga Tidak mampu 0

10. Mandi Tergantung orang lain 0

Katagori : □20 : Mandiri

V. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)

Usia < 50 tahun 8

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4