PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135
CHECK LIST KEBERSIHAN WC/ TOILET
Bulan :

Tanggal

No. Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
1 Membersihkan Lantai
2 Ketersedian Keset Kaki
3 Kebersihan Ventilasi
4 Membersihkan Bak Kamar Mandi / Washtafel
5 Membersihkan Jamban/Closet
6 Ketersediaan Sabun
7 Ketersediaan Tissue
8 Ketersediaan Kotak Sampah
9 Pencahayaan
10 Ketersediaan Air

● Indikator penilaian Ya = 1 dan Tidak= 0

● Setiap Petugas Cleaning Service wajib melakukan pengecekan Kamar Mandi 2 kali dalam 1 hari yaitu setiap pagi dan siang hari
●  Apabila dalam pengecekan ditemukan ada yang kotor petugas cleaning service wajib melakukan pembersihan
●  Setiap Petugas kebersihan wajib memberikan tanda (V) pada kolom yang dilakukan
●  Petugas Sanitarian akan melakukan inspeksi dan mengecek checklist ini
●  Setiap akhir bulan petugas cleaning service wajib mengumpulkan cheklist kamar mandi ke petugas sanitarian
Petugas Monitoring

(…..............................................)