SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

        Nama :  Aja

        Tempat, Tgl lahir  :  Bandung,14 Oktober 1959

        Pekerjaan                  : Buruh Harian Lepas

Alamat                        :  Kp. Bunisari Rt 4 Rw 12 Desa.Pataruman

mmmmmmmmmmmmmmmKecamatan.Cihampelas Kabupaten Bandung Barat

 Orang tua dari anak; 

        Nama : Marlina                          

        Jenis kelamin : Perempuan              

        Tempat, Tgl lahir : Bandung,07 Juni 1997   

        Kewarganegaraan : Indonesia        

        Agama : Islam                         

        Alamat :  Kp. Bunisari Rt 4 Rw 12 Desa.Pataruman

mmmmmmmmmmmmmmmKecamatan.Cihampelas Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana di atas
bekerja sebagai relawan covid19 dan ditempatkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Bandung, ……………..2022
Orang Tua

Materai 6000

(………………………………)