LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS ALO DI

RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Dosen Pembimbing :

(Nisha Damayanti Rinarto,S.Kep.,Ns.,M.Si)

NIP.0706038802

Oleh :

ERLYNA MAULIDAH
NIM.192.0013

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS ALO DI

RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Oleh :

ERLYNA MAULIDAH
NIM.192.0013

Surabaya,6 Desember 2021

CI Pendidikan

Indarti.S.Kep.,Ns
NIP. 197503292007012009
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Erlyna Maulidah Nama Pasien : Nn.Z
Tgl Pengkajian : 6, Desember 2021 Umur Pasien : 15 Tahun
Jam : 16.00 WIB Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS : 6, Desember 2021 No Rekam Medik : 916xxx
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : ALO + Dyspnea

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Sesak nafas, kaki odem, Batuk sesekali

Riwayat Pada tanggal 5, Desember 2021 jam 24.00 px.sesak nafas lalu sama keluarga
kejadian/penyakit px dibawa ke RS.Siloam Hospital pada jam 01.00 px tiba di RS.Siloam Hospital
sekarang px.masuk IGD dan dilakukan pemeriksaan darah dan foto rontgen serta
pemberian oksigen NRM 12L/menit ,sebelumnya seminggu yg lalu px. juga
mengalami sesak nafas disertai dengan batuk lalu px. dibawa ke klinik terdekat
lalu sama dokternya diberikan penanganan dan pemberian obat sesak nafas.
setelah itu karna di RS.Siloam Hospital terkendala oleh biaya jam 06.00 px.
dirujuk ke RSU.Haji Surabaya sesampainya di RSU.Haji, px.masuk IGD dan
dilakukan pemasangan infus vena line tangan kanan,serta urine kateter ukuran
16 px.juga dilakukan pemeriksaan foto thorax, ECG dan swab antigen serta
pemeriksaan darah dan TTV dengan hasil Hb : 11,7 g/dl, Leukosit :13,490/mm3,
Hematokrit : 36.4%, Trombosit : 558,000/mm3. TD : 143/108,
RR : 34x/menit, Nadi : 116, Suhu : 36,4 ̊ C, GCS : 456,px. didiagnosa medis
ALO + Dyspnea lalu px.anjurkan untuk di rawat di ruang ICU.

Riwayat penyakit Px. tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

dahulu

Riwayat Allergi Px. tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : Kg 75 TB : 151 cm IMT: 32,89 cm

Masalah Keperawatan : Berat badan lebih (SDKI, D.0018)

Status kesadaran : Composmentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 116x/menit Lokasi : Radialis RR :34 x/menit Tensi:145/95 mmHg

Suhu: 36,4 0C Lokasi : Axilla

Skala Nyeri (PQRST) =

• DS :
Px. mengatakan :
P : Nyeri timbul saat aktivitas
Q : nyeri ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian dada
S : skala nyeri 3
T : waktu 4 jam
- Nyeri dapat berkurang jika istirahat dan minum obat, dan nyeri bertambah jika bergerak

• DO :
- TTV : TD : 145/95 mmHg N : 133x/menit
- Pola nafas takipnea , RR : 34x/menit
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut (SDKI, D.0077)

AIRWAY & Inspeksi : jalan nafas terjadi penumpukan cairan didalam paru paru,px. tampak
BREATHING batuk tidak efektif, RR : 34x/menit, pola napas takipnea,px.ortopnea
Auskultasi : terdapat ronkhi

Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan nafas tidak efektif (SDKI, I.0001)

SIRKULASI Inspeksi : TD : 145/95, Hb : 11,7 g/dl, trombosit : 558,000/mm3,Pco2 : 35
mmHg, po2 : 115 mmHg,ph : 7, RR : 34x/menit, mengeluh nyeri dada
HCO3- : 23,2 mmol/L, irama jantung takikardia, N : 133x/menit
Auskultasi : terdengar suara jantung S3

Masalah Keperawatan : Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (SDKI, D.0010)

NEUROLOGI Inspeksi : kesadaran komposmentis, pupil : isokor, GCS : 456, orientasi baik,
Reflek cahaya : pupil membesar ketika berada ditempat gelap, dan mengecil
ketika terkena cahaya,mata simetris kiri dan kanan,Kaku Kuduk : negative,
Kernig: negative, kejang (-),brudzinsky (-) nyeri kepala (-) pusing (-),kelainan
nervous cranialis (-)
Palpasi : : px.mengatakan masih dapat merasakan sentuhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

URINARY Inspeksi :
- BAK : ± 1.500cc/24 jam
- hasil pemeriksaan penunjang : korida : 110 mmol/L (normalnya : 96 – 106),
natrium : 141mmol/L (normalnya : 136 – 145), kalium : 4,0mmol/L (normalnya
3,6 – 5,0)
INTAKE :
- pz 500cc/24jm
- Furosemid 1 mg/jam
- Dobutamin 250 mg/5 jam
- Candesartan 16 mg 1 kali
 - Spironolaktone 25 mg

500,292
OUTPUT
- Urine 1.500cc/24 jam
- IWL : 10 x 75 kg
= 1.531,25 cc
24

Balance Cairan : - 1.030,958

Masalah Keperawatan : Risiko ketidakseimbangan elektrolit (SDKI, D.0037)

GASTROINTESTINAL Inspeksi : px.mengatakan mual, px. tidak berminat makan , Nadi : 133x/menit,
px. terlihat pucat

Masalah Keperawatan : Nausea (SDKI, D.0076)

BONE & INTEGUMEN BONE

Inspeksi : Pergerakan sendi bebas, tidak ada fraktur, tidak terpasang traksi,
kompartemen sindrom (-), tidak ada penurunan kekuatan otot
INTEGUMEN
Inspeksi : tidak terdapat luka, decubitus (-), turgor kulit cukup, kulit px. lembab
Palpasi : akral hangat

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Pembimbing Institusi Surabaya,6 Desember 2021

Mahasiswa Perawat

(Nisha Damayanti Erlyna Maulidah

Rinarto,S.Kep.,Ns.,M.Si) NIM.192.0013
NIP.0706038802

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Normal

06-12-2021 Hematologi
DARAH
LENGKAP
- Hb g/dl 11,7 12,8 – 16,8
- Leukosit /mm3 13,490 4,500 – 13,500
- Hematokrit % 36,4 33 – 45
- Trombosit /mm3 558,000 150,000 – 440,000
Kimia Klinik
- GDA STIK Mg/dl 90 <150
- BUN Mg/dl 19 6 – 20
-CREATININ Mg/dl 1,0 <1,2
SERUM
- SGOT µ/L 29 5 – 40
-SGT µ/L 27 7 – 56
- ALBUMIN g/dl 4,1 3,8 – 5,1
K/NA/CL
- Kalium mmol/L 4,0 3,6 – 5,0
- Natrium mmol/L 141 136 – 145
- Chlorida mmol/L 110 96 – 106
BLOOD GAS
*MEASURED C 37,0 -
- pH - 7,43 7,35 – 7,45
- pCO2 mmHg 35 35 – 45
- pO2 mmHg 115 80 – 100
*Temp-Corrected C 36,4 -
- pH(T) - 7,44 -
- pCO2(T) mmHg 34 -
- pO2(T) mmHg 111 -
- HCO3- mmol/L 23,2 22 – 28 mEq/L
- HCO3std mmol/L 24,4 -
- TCO2 mmol/L 24,3 -
- BEecf mmol/L -1,1 -
- BE(B) mmol/L -0,7 -
- SO2c % 99 -
- A-aDO2 mmHg 424 -
- paO2/PaO2 - 0,21 75 – 100
- P/F Ratio mmHg 142 -
- Temp C 36,4 -
- %FiO2 % 81,0 -
URINE
LENGKAP
- Bj - 1,005
- pH - 7
- Nitrit Mg/dl Negatif Negative
- Protein Mg/dl (2+) 75 Negative
- Glukosa Mg/dl Normal Normal
- Keton Mg/dl Negative Negative
- Urobilin Mg/dl Normal Normal
- Bilirubin Mg/dl Negative Negative
- Sedimen Ery Plp 20 – 25 0 -1
- Leko Plp 5- 7 0 -1
- Cylind Plp Negative Negative
- Epithel Plp 0 -1 0–1
- Bact Plp Negative Negative
- Cryst Plp Negative Negative
IMUNO-
SEROLOGI
HBS Ag Device - Negatif Negatif
Anti HIV -
Reagen I - Non Reaktif Non Reaktif
Hasil Foto Rontgen :

Kesimpulan : didalam paru-paru terdapat penumpukan cairan radang

 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Nn.Z
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
06-12-2021 Infus
- Pz 500/24 jam sumber cairan dan
elektrolit pada baik
untuk rumatan atau
penggantian cairan yang
hilang.

- Furosemid 1 mg/jam obat golongan diuretik

yang bermanfaat untuk
mengeluarkan kelebihan
cairan dari dalam tubuh
melalui urine. Obat ini
sering digunakan untuk
mengatasi edema
(penumpukan cairan di
dalam tubuh) atau
hipertensi (tekanan
darah tinggi).

- ISDN pump 1 mg/jam obat yang digunakan

untuk mencegah dan
meredakan angina
(nyeri dada) akibat
penyakit jantung
koroner. Isosorbide
dinitrate aadalah obat
golongan nitrat.
- Dobutamin 250 mg/5jam obat untuk membantu
kerja jantung dalam
memompa darah ke
seluruh tubuh pada
orang yang mengalami
gagal jantung atau syok
kardiogenik. Untuk
mengobati syok
kardiogenik, obat ini
bisa digunakan bersama
dopamin.

Injeksi
- Pantoprazole - obat untuk meredakan
keluhan dan gejala
akibat peningkatan asam
lambung, seperti nyeri
perut, panas di dada
(heartburn), atau sulit
menelan. Obat ini juga
digunakan dalam
pengobatan tukak
lambung,
gastroesofageal refluks
disease (GERD),
sindrom Zollinger-
Ellison, atau esofagitis
erosif.

Oral
- Candesartan 16 mg untuk menangani
hipertensi pada orang
dewasa dan anak
 berusia ≥1 tahun, serta
untuk menangani gagal
jantung pada orang
dewasa. Dosis
candesartan yang
digunakan akan
bervariasi tergantung
indikasi pengobatan,
usia pasien, dan respons
tekanan darah terhadap
terapi.

- Spironolacton 25 mg obat yang digunakan

untuk menurunkan
tekanan darah pada
hipertensi. Obat ini juga
dapat digunakan dalam
pengobatan gagal
jantung, hipokalemia,
sirosis, edema, atau
kondisi ketika tubuh
terlalu banyak
memproduksi hormon
aldosterone
(hiperaldosteronisme).
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : - Sekresi yg tertahan Bersihan jalan nafas

DO : tidak efektif (SDKI,
- airway terjadi penumpukan cairan didalam D.0001)
paru paru
- px. tampak batuk tidak efektif,
- RR : 34x/menit
- pola napas takipnea
- px.ortopnea
- terdapat ronkhi

2. DS : - Asidosis Risiko Gangguan

DO : sirkulasi spontan
- TD : 145/95 (SDKI, D.0010)
- Hb : 11,7 g/dl
- trombosit : 558,000/mm3
- RR : 34x/menit,
- irama jantung takikardia
- N : 133x/menit
- terdengar suara jantung S3
- ph : 7
- Pco2 : 35 mmHg
- HCO3 : 23,2 mmol/L
3. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
Px. mengatakan : fisiologis (iskemia) (SDKI, D.0077)
P : Nyeri timbul saat aktivitas
Q : nyeri ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian dada
S : skala nyeri 3
T : waktu 4 jam
- Nyeri dapat berkurang jika istirahat dan
minum obat, dan nyeri bertambah jika
bergerak

DO :
- bersikap protektif (waspada)
- TTV : TD : 145/95 mmHg N : 133x/menit
- Pola nafas takipnea , RR : 34x/menit

4. DS : - Ketidakseimbangan Resiko
DO : cairan Ketidakseimbangan
- BAK : ± 1.500cc/24 jam elektrolit
- intake : 500,292 ml (SDKI, D.0037)
- Output : 1.531,25
- Balance cairan : - 1.030,958
- klorida : 110 mmol/L (normalnya 96 – 106)

5. Rasa makanan yg tidak Nausea (SDKI, D.0076)

DS : px. mengatakan mual enak (tidak suka nasi
DO : lembek)
- Nadi : 133x/menit
- Takikardia
- px. terlihat pucat
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Nn. Z Hari/Tanggal : 7,Desember 2021
SUH Resp Mode FIO2
Jam Tensi RR HR MAP SPO2 CVP Input (cc) Output (cc)
U
06.00
07.00 145/95 34 133 37,3 109 99
08.00 133/92 26 98 37,3 113 99
09.00 146/72 30 76 37,2 110 98 500,292/24 jam 1.181,25/24 jam
10.00 135/94 31 97 37,2 112 98
11.00 135/76 32 98 36,7 112 99
12.00 145/76 33 96 37,3 109 99
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
 04.00
05.00

Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil : (SIKI, I.01006) LATIHAN BATUK EFEKTIF
efektif b.d Sekresi yg tindakan keperawatan - jalan nafas bersih (skor 5) - identifikasi kemampuan batuk - untuk mengetahui kemampuan batuk px.
tertahan selama 1x4 jam, maka - px. tampak batuk efektif - Atur posisi semi fowler 45 ̊ - agar px. bisa bernapas dengan nyaman karena posisi
kebersihan jalan nafas - frekuensi pernapasan px. - Pasang perlak dan bengkok dipangkuan px. duduk mempengaruhi pernapasan px.
efektif normal (RR : 12 – 20x/menit) - buang sekret pada tempat sputum - untuk membuang sekret
- pola napas normal - jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - agar px. mengetahui tujuan batuk efektif dan px.
- px. tidak ortopnea - anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, mengetahui cara batuk efektif
- tidak ada ronkhi ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan - untuk menghirup oksigen sebanyak mungkin,
bibir dibulatkan selama 8 detik ditahan selama 2 detik, membuang nafas untuk
- anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali mengeluarkan karbon dioksida
- anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas - untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dalam yang ke-3 - untuk membuang secret yg ada dalam tubuh px.
2. Risiko Gangguan sirkulasi Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil :
spontan b.d Asidosis tindakan keperawatan - TD menurun (normalnya
(SDKI, D.0010) selama 2 jam, maka 100 – 130 mmHg)
sirkulasi px. terpenuhi - Hb meningkat (normalnya
12,8 – 16,8 g/dl)
- trombosit menurun
(normalnya 150,000 –
440.000/mm3)
- Frekuensi RR menurun
(normalnya 12 – 20x/menit)
- irama jantung normal (S1
dan S2 tunggal)
- frekuensi nadi menurun
(normalnya 60 – 100x/menit)
- ph meningkat (normalnya
7,35 – 7,45)
(SIKI, I.02076) PERAWATAN JANTUNG AKUT
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor saturasi oksigen
- pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- pasang akses intravena
- sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
- berikan dukungan emosional dan spiritual
- untuk memantau status di EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
- untuk memantau aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
- untuk memantau saturasi oksigen
- karena px. tampak lemah maka dianjurkan tirah
baring minimal 12 jam
- untuk memasang infus dan memberikan injeksi iv
- agar px. dapat beristirahat dgn tenang
3. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil : (SIKI, I.08238) MANAJEMEN NYERI - untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera fisiologis tindakan keperawatan - Keluhan nyeri berkurang - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(iskemia) selama 1x24 jam, (skala 5) - identifikasi skala nyeri - untuk mengetahui skala nyeri
(SDKI, D.0077) maka nyeri berkurang - sudah tidak menunjukkan - identifikasi factor yg memperbeat nyeri dan memperingan - untuk mengetahui factor yg memperbeat nyeri dan
sikap protektif nyeri memperingan nyeri
 - tekanan darah menurun
(normalnya 100 – 130 mmHg)
- frekuensi nadi menurun
(skor 5)
(normalnya 60 – 100x/menit)
- pola napas normal regular
- frekuensi RR menurun (skor
5)
(normalnya 12 – 20x/menit)
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Dengan Kriteria hasil :
Elektrolit (SDKI, D.0037) tindakan keperawatan - balance cairan normal (skor
b.d ketidakseimbangan selama 2x24 jam, 5)
cairan) maka terjadi - asam klorida menurun
keseimbangan (normalnya 96 – 106 mmol/L)
- berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat atau dingin)
- control lingkungan yg memperberat rasa nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan)
- fasilitasi istirahat dan tidur
- jelaskan penyebab nyeri, dan pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
(SIKI, I.03122) PEMANTAUAN ELEKTROLIT
- monitor kadar elektrolit
- monitor input dan output cairan
- atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil pemantauan
- untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat atau dingin)
- menghindari stimulus yg mengganggu kenyamanan
px.
- agar px. dapat beristirahat
- agar px. mengetahui penyebab nyeri, dan pemicu
nyeri
- untuk mengurangi rasa nyeri/pereda nyeri
- untuk mengetahui kadar elektrolit px.
- untuk memantau dan mengetahui input dan output
cairan px.
- agar hasil pemantauan yg didapatkan valid
 elektrolit - sebagai data untuk dilakukan tindakan

5. Nausea b.d Rasa makanan Setelah dilakukan Dengan Kriteria Hasil : (SIKI, I.03117) MANAJEMEN MUAL - untuk mengetahui pengalaman mual
yg tidak enak (tidak suka tindakan keperawatan - Keluhan mual menurun - Identifikasi pengalaman mual - untuk mengetahui dampak mual terhadap kualitas
nasi yg lembek) selama 1x24 jam, ( skor 5) - Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup hidup
(SDKI, D.0076) maka tingkat nausea - Frekuensi nadi menurun : - Identifikasi factor peyebab mual - untuk mengetahui factor peyebab mual
menurun normalnya 60 – 100x/menit - monitor asupan nutrisi dan kalori - untuk memantau asupan nutrisi dan kalori
(skor 5) - kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual - untuk mengurangi atau menghilangkan keadaan
- Takikardia membaik (skor - berikan nasi berupa tim penyebab mual
5) - Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup - karena px. lebih menyukai nasi tim
- pucat membaik (skor 5) - agar px. tidak kelelahan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Dx Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Perkembangan Paraf
Jam Jam
06- 12 -21 06-12-21
1 08.10 - mengidentifikasi kemampuan batuk EM 12.40 1. Dx.1 (Bersihan jalan nafas tidak efektif) EM
 Hasil : px. belum bisa batuk efektif S : px. mengatakan setelah diajarkan batuk efektif secret
1 08.15 - mengatur posisi semi fowler 45 ̊ EM dapat dikeluarkan
1 08.17 - memasang perlak dan bengkok dipangkuan px. EM O:
1 08.20 - membuang sekret pada tempat sputum EM - px. tampak batuk efektif,
08.30 - menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif EM - RR : 34x/menit
Hasil : px. memahami penjelasan tujuan dan prosedur batuk efektif - pola napas takipnea
ditandai dengan px. mampu menirukan cara batuk efektif yg diajarkan - px.ortopnea
oleh mahasiswa perawat - terdapat ronkhi
1 08.50 - menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, EM A : Masalah belum teratasi
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir P : tetap melanjutkan intervensi
dibulatkan selama 8 detik
1 09.00 - menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali EM 2. Dx.2 (Risiko gangguan sirkulasi spontan) EM
1 09.00 - menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam EM S:-
yang ke-3 O:
2 09.20 - Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T EM - TD : 145/95
2 09.30 - Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) EM - Hb : 11,7 g/dl
Hasil : frekuensi nadi : 133x/menit - trombosit : 558,000/mm3
2 09.30 - Memonitor saturasi oksigen EM - RR : 34x/menit,
Hasil spo2 : 99% - irama jantung takikardia
2 - mempertahankan tirah baring minimal 12 jam - N : 133x/menit
2 10.00 - memasang akses intravena EM - terdengar suara jantung S3
2 10.20 -menyediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan - ph : 7
pemulihan - Pco2 : 35 mmHg
2 10.30 - memberikan dukungan emosional dan spiritual EM - HCO3 : 23,2 mmol/L
3 10.46 - mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri EM A : Masalah belum teratasi
Hasil : nyeri bagian dada, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 3 P : tetap melanjutkan intervensi
3 10.55 - mengidentifikasi factor yg memperberat nyeri dan memperingan nyeri EM
Hasil : nyeri timbul saat px. beraktivitas, dan bila px. beristirahat dan 3. Dx.3 (Nyeri Akut) EM
 minum obat nyeri berkurang S:
3 11.00 - memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri EM Px. mengatakan :
(kompres hangat atau dingin) P : Nyeri timbul saat aktivitas
1,2,3,4,5 11.01 - memfasilitasi istirahat dan tidur EM Q : nyeri ditusuk-tusuk
3 11.10 - menjelaskan penyebab nyeri, dan pemicu nyeri EM R : nyeri dibagian dada
3 11.10 - mengkolaborasi pemberian analgetik EM S : skala nyeri 3
4 11.15 - memonitor kadar elektrolit EM
Hasil : O:
Kalium : 4 mmol/L, - bersikap protektif (waspada)
Natrium : 141 mmol/L, - TTV : TD : 145/95 mmHg
klorida 110 mmol/L N : 133x/menit
4 11.30 - memonitor input dan output cairan EM - Pola nafas takipnea
Hasil : input : 500,25, output : 1.531,25 - RR : 34x/menit
4 11.40 - mengatur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien EM A : Masalah belum teratasi
4 11.45 - mendokumentasikan hasil pemantauan EM P : tetap melanjutkan intervensi
Hasil :
Input : 500,25
Output : 1.531,25
Kadar elektrolit :
Kalium : 4 mmol/L,
Natrium : 141 mmol/L,
klorida 110 mmol/L

5 11.55 - mengidentifikasi pengalaman mual EM 4. Dx.4 (Risiko ketidakseimbangan elektrolit) EM

5 12.06 - mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup EM S:-
5 - mengidentifikasi factor peyebab mual O:
5 12.15 - memonitor asupan nutrisi dan kalori EM - BAK : ± 1.500cc/24 jam
Hasil : diet tim, pisang, sayur sop - intake : 500,292 ml
 5 12.17 - mengurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual EM - Output : 1.531,25
5 12.17 - memberikan nasi berupa tim EM - Balance cairan : - 1.030,958
1,2,3,4,5 12.20 - menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup EM - klorida : 110 mmol/L (normalnya 96 – 106)
A : Masalah Belum teratasi
P : tetap melanjutkan intervensi

5. Dx.5 (Nausea) EM
S : px. mengatakan mual berkurang
O:
- Nadi : 116x/menit
- Takikardia
- px. terlihat sedikit lebih segar
A : masalah teratasi sebagian
P : tetap melanjutkan intervensi

07-12-21 07-12-21
1 08.10 - mengidentifikasi kemampuan batuk EM 12.50 1. Dx.1 (Bersihan jalan nafas tidak efektif) EM
Hasil : px. belum bisa batuk efektif S : px. mengatakan setelah diajarkan batuk efektif secret
1 08.15 - mengatur posisi semi fowler 45 ̊ EM dapat dikeluarkan
1 08.17 - memasang perlak dan bengkok dipangkuan px. EM O:
1 08.20 - membuang sekret pada tempat sputum EM - px. tampak batuk efektif,
08.30 - menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif EM - RR : 26x/menit
Hasil : px. memahami penjelasan tujuan dan prosedur batuk efektif - pola napas takipnea
ditandai dengan px. mampu menirukan cara batuk efektif yg diajarkan - px.ortopnea
oleh mahasiswa perawat - terdapat ronkhi
1 08.50 - menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, EM A : Masalah belum teratasi
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir P : tetap melanjutkan intervensi
dibulatkan selama 8 detik
1 09.00 - menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali EM 2. Dx.2 (Risiko gangguan sirkulasi spontan) EM
1 09.00 - menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam EM S:-
yang ke-3 O:
2 09.20 - Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T EM - TD : 145/95
2 09.30 - Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) EM - Hb : 11,7 g/dl
Hasil : frekuensi nadi : 116x/menit - trombosit : 558,000/mm3
2 09.30 - Memonitor saturasi oksigen EM - RR : 26x/menit,
Hasil spo2 : 99% - irama jantung takikardia
2 - mempertahankan tirah baring minimal 12 jam - N : 115x/menit
2 10.00 - memasang akses intravena EM - terdengar suara jantung S3
2 10.20 -menyediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan - ph : 7
pemulihan - Pco2 : 35 mmHg
2 10.30 - memberikan dukungan emosional dan spiritual EM - HCO3 : 23,2 mmol/L
3 10.46 - mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri EM A : Masalah teratasi sebagian
Hasil : nyeri bagian dada, seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 3 P : tetap melanjutkan intervensi
3 10.55 - mengidentifikasi factor yg memperberat nyeri dan memperingan nyeri EM
Hasil : nyeri timbul saat px. beraktivitas, dan bila px. beristirahat dan 3. Dx.3 (Nyeri Akut) EM
minum obat nyeri berkurang S : px. mengatakan nyeri mulai berkurang
 3 11.00 - memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri EM Px. mengatakan :
(kompres hangat atau dingin) P : Nyeri timbul saat aktivitas
1,2,3,4,5 11.01 - memfasilitasi istirahat dan tidur EM Q : nyeri ditusuk-tusuk
3 11.10 - menjelaskan penyebab nyeri, dan pemicu nyeri EM R : nyeri dibagian dada
3 11.10 - mengkolaborasi pemberian analgetik EM S : skala nyeri 3
4 11.15 - memonitor kadar elektrolit EM
Hasil : O:
Kalium : 4 mmol/L, - bersikap protektif (waspada)
Natrium : 141 mmol/L, - TTV : TD : 130/44 mmHg
klorida 110 mmol/L N : 116x/menit
4 11.30 - memonitor input dan output cairan EM - Pola nafas takipnea
Hasil : input : 500,25, output : 1.531,25 - RR : 26x/menit
4 11.40 - mengatur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien EM A : Masalah belum teratasi
4 11.45 - mendokumentasikan hasil pemantauan EM P : tetap melanjutkan intervensi
Hasil :
Input : 500,25
Output : 1.531,25
Kadar elektrolit :
Kalium : 4 mmol/L,
Natrium : 141 mmol/L,
klorida 110 mmol/L

5 11.55 - mengidentifikasi pengalaman mual EM

5 12.06 - mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup EM 4. Dx.4 (Risiko ketidakseimbangan elektrolit) EM
5 - mengidentifikasi factor peyebab mual S:-
5 12.15 - memonitor asupan nutrisi dan kalori EM O:
Hasil : diet tim, pisang, sayur sop - BAK : ± 1.500cc/24 jam
5 12.17 - mengurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual EM - intake : 500,292 ml
 5 12.17 - memberikan nasi berupa tim EM - Output : 1.531,25
1,2,3,4,5 12.20 - menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup EM - Balance cairan : - 1.030,958
- klorida : 110 mmol/L (normalnya 96 – 106)
A : Masalah Belum teratasi
P : tetap melanjutkan intervensi

5. Dx.5 (Nausea) EM
S : px. mengatakan mual berkurang
O:
- Nadi : 115x/menit
- Takikardia
- px. terlihat sedikit lebih segar
A : masalah teratasi sebagian
P : tetap melanjutkan intervensi