BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan

dasar Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik

karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam
berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan
elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri
jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan.
(tarwoto wartonah, 2004)
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit:
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luass permukaan tubuh, metabolisme
yang diperlukan dan berat badan.
b. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan keringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melaui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial
ke intraseluler.
d. Stress
Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi
darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi
sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan
menurunkan produksi urine.
2. Pergerakan cairan tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui empat proses yaitu
a. Difusi
Adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi

Universitas Sumatera Utara

 keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran
sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi
larutan, dan temperatur.
b. Osmosis
Adalah bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran
semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke
konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
c. Transfor aktif
Bahan bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya
aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
d. Filtrasi
Filtasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat
larut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya tekanan cairan.
3. Pengaturan keseimbangan cairan.
a. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga
- Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada
akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat
merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang
bertanggung jawab terhadap sensasi haus.
- Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan
osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan
sensasi rasa dahaga.
b. Anti Diuretik hormon (ADH)

ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari

hipofisis. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan
osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan
reabsorbsi air pada dukus koligentes, dengan demikian dapat
menghemat air.
c. Aldosteron
Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus
ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron

Universitas Sumatera Utara

 dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, serum dan
sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan
hiperkalemia.
d. Prostaglandin

Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak

jaringan dan berfungsi dalam merespons radang, pengendalian tekanan
darah, kontraksi uterus,dan mobilitas gastrointetstinal. Dalam ginjal,
prostaglandin berperan mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium, dan
efek ginjal pada ADH.
e. Glukokortirkoid
Meningkatkan responsi natrium dan air, sehingga volume darah naik
dan terjadi retensi natrium. Perubahan kadar glukokortikoid
menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah.
4. Cara pengeluaran cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti:
a. Ginjal
- Merupakan pengatur utama kaseimbangan cairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiap hari.
- Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam
- Pada orang dewasa produksi urin sekitar 1,5 liter/hari.
- Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan
aldosteron.
b. Kulit
- Hilangnya cairan melalui kulit di atur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat.

- Rangsangan kelenjar keringat dapatt dihasilkan dari aktivitas otot,

temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam.
- Disebut juga Insensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam.
c. Paru-paru
- Menghasilkan IWL sekitar 400ml/hari
- Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respons terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.

Universitas Sumatera Utara

 d. Gastrointestinal
- Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap
hari sekitar 100-200 ml.
- Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat
Celcius.
5. Pengaturan elektrolit
a. Natrium (sodium)
- Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstrasel.

- Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan

kontraksi otot.
- Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urin.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
- Merupakan kation utam cairan intrasel, berfungsi sebagai excitability
neoromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan
glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena
ion K+ dapat di ubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya
sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
d. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat
penting untuk aktivitas enzim. Nilai normalnya 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105
mEq/lt.
f. Bikarbonat
HCO3adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada
cairan ekstrasel dan intrasel. Bikarbonat diatur oleh ginjal.

Universitas Sumatera Utara

 g. Fostat
Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi
untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolisme
karbohidrat, pengaturan asam basa, pengaturan oleh hormon
parathyroid.
6. Masalah keseimbangan cairan
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit,
ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok
hipovolemik.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus,

gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan
kasar, mukosa mulut kering, tanda-tanda penurunan berat badan akut,
mata cekung, pengosongan vena jugularis.
b. Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi saat
- Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
- Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan
air.
- Kelebihan pemberian cairan.
- Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah,

nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena
leher, dan irama gallop.

Universitas Sumatera Utara

 1. Pengkajian
Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang

berisiko tinggi atau yang memperlihatkan adanya tanda dan gej ala
ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa yang aktual. Kondisi-
kondisi tertentu, seperti luka bakar, membutuhkan pengkajian yang sering
dan mendalam. Kasus lain yang membutuhkan pamantauan rutin, misalnya
pada klien yang berada dalam masa pemulihan setelah operasi dan klien
yang berada dalam masa pemulihan dari gastrointeritis.

Perawat juga mengkaji ketidakseimbangan cairan, elektrolit, asam-

basa, yang mungkin berhubungan dengan penatalaksaan terapi penyakit
lain yang di deritanya. Misalnya, jika seorang klien mengkonsumsi obat-
obatan kemoterapi antikanker, yang memiliki efek samping merugikan
berupa diare, maka akibatnya klien tersebut akan menderita akan
kekurangan volume cairan yang fatal. Pelaksanaan pengkajian sangat
penting.

Pengkajian cairan,elektrolit, asam-basa membantu perawat dalam

mengantisispasi kebutuhan klien akan suatu asuhan keperawatan.
Misalnya seorang klien panderita edema yang mendapat terapi deuretik
harus memilki rencana keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan
eliminasi atau diet, seperti peningkatan penggunaan kamar mandi, bebpan,
atau urinal atau instruksi mengenai diet pembatasan garam.
Salah satu fungsi pengkajian keperawatan yang paling penting
adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya
ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Perawat

mengumpulkan riwayat keperawatan yang berisi informasi mengenai

masalah kesehatan klien dimasa lalu atau yang baru saja terjadi, yang
dapat menyebabkan resiko seperti terjadinya ketidakseimbangan.

Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan ( oral, parenteral).
b. Tanda umum masalah elektrolit

Universitas Sumatera Utara

 c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.
g. Faktor psilologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengukuran klinik.
a. Berat badan kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan tubuh, pengukuran berat badan dilakukan setiap
hari pada waktu yang sama.
b. Keadaan umum
- Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan
- Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran masukan cairan
- Cairan oral : NGT dan oral
- Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
- Makanan yang cenderung mengandung air.
- Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran keluaran cairan.
- Urine : volume, kejernihan/kepekatan
- Feses : jumlah dan konsistensi
- Muntah

- Tube drainase
- IWL (Insensible water loss)
e. Ukuran keseimbangan cairan dengan adekuat : normalnya sekitar 200cc
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada
a. Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,
tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata : cekung, air mata kering.

Universitas Sumatera Utara

d. Neurilogi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.

2. Analisa Data

1. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap

dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

2. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien

terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

3. Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis.

Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-
masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari,
sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun
potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengumpulan data
adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses

keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara

Universitas Sumatera Utara

 terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

4. Tujuan Pengumpulan Data

1 .Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-

langkah berikutnya.

5. Tipe Data :

a. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

b. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran.

c. Karakteristik Data

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi

masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3
hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya

Universitas Sumatera Utara

 perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan.

b. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara

akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar,
dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa
kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
Misalnya, pada observasi “klien selalu diam dan sering menutup

mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien

berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”,
jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat,
maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang
aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak

sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

d. Sumber Data

a. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

Universitas Sumatera Utara

 b. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi
atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

e. Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit

yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

3. Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan

spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

Universitas Sumatera Utara

 5. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.

6. Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat

membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.

f. Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik

4. Studi Dokumentasi

3. Rumusan Masalah

Tiga bagian pernyataan rumusan masalah sangat penting untuk

memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi

keperawatan untuk setiap klien. Pengkajian memuat kelompok data, yang

mengindikasikan adanya masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan

asam-
basa, atau masalah terkait lainnya. Rumusan masalah ditegakkan dari batasan

karakteristik yang menentukan dan sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau

dari faktor-faktor terkait, yang terkandung dalam data dasar.

Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau fakto-faktor

yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana

Universitas Sumatera Utara

 keperawatan yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal

ini berarti bahwa perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing

memiliki masalah kekurangan volume cairan, tetapi mengimplementasikan

rencana keperawatan yang berbeda untuk setiap klien. Misalnya seorang klien

mungkin mengalami masalah kekurangan volume cairan akibat infeksi usus

yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk klien ini, perawat harus

memprogramkan pemberian antibiotik, antidiare, antipiretik, dan

memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi

penyebab spesifik masalah yang klien alami.

4. Perencanaan

Setelah mengindentifikasi diagnosa keperawatan, perawat

mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan

bersifat individual, bergantung pada ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan

asam basa yang dialami klien, kronik atau akut. Rencana asuhan keperawatan

bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien yang aktual atau yang

potensial. Tujuan rancana tersebut meliputi satu atau lebih tujuan berikut

1. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa

yang normal.

2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi.

3. Klien tidak akan mengalami koplikasi akibat terapi yang dibutuhkan

untuk mengembalikan status keseimbangan.

Terutama penting untuk melibatkan klien dan keluarga dalam proses

rencana ini, ketidak seimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa sering

Universitas Sumatera Utara

menimbulkan perubahan ringan npada perilaku atau status pasien, dan hanya

keluarga yang cukup mengenal perilaku klien sehari-hari yang kemudian mampu

mengidentifikasi perubahan tersebut secara bertahap. Klien dan keluarga harus

mengetahui tindakan dan pencegahan, tanda dan gej ala untuk dilaporkan, dan

tindakan yang dapat diimplementasikan jika terjadi ketidakseimbangan. Apabila

obat-obatan, diet khusus, atau cairan per oral atau per IV diberikan di rumah, klien

dan keluarga perlu diberikan penyuluhan yang terinci sehingga intervensi ini

dapat diberikan dengan aman. Di rumah sakit, perawat mengantisipasi kebutuhan

ini dan mulai memberikan penyuluhan sebelum memulangkan Klien sehingga

klien dan keluarganya siap melakukan prosedur-prosedur ini. Perawat memberi

pelayanan kesehatan di rumah( home health care nurse) melanjutkan penyuluhan

dan mengevaluasi keefektifan intervensi yang dilakukan di rumah.

Universitas Sumatera Utara

 B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. H.B

Jenis Kelamin Laki-laki

Umur 28 Tahun

Agama Kristen Protestan

Pendidikan Diploma

Pekerjaan Wiraswasta

Alamat Desa Sumbul No. 92 Kaban Jahe

Tanggal Masuk RS 17 Juni 2013

No Register 00.27.28.61

Ruangan/kamar II. 2 Rindu A2

Golongan darah O

Tanggal pengkajian 18 Juni 2013

Tanggal operasi -

Diagnosis Medis Gastrointeritis

Universitas Sumatera Utara

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluh muntah-muntah, BAB encer, nyeri pada perut

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB

5x/hari berwarna kuning kehijauan bercampur lendir

2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan

Pasien mengatakan dengan istirahat dalam posisi semi fowler dan

lingkungan yang tenang.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasa kram pada bagian perut, mual dan muntah.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tampak lemah, dan masih sadar.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien merasakan kram dibagian perut

2. Apakah menyebar

Tidak.

ii. Severity(mengganggu aktivitas)

Iya, akibat penyakitnya aktivitas pasien menjadi terganggu.

E. Time

Diare dialami pasien sejak kurang lebih dari 2 hari yang lalu

Universitas Sumatera Utara

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 6x/hari tiap

1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah dan tidak mau makan.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

-
C. Pernah dirawat/di operasi

Tidak pernah

D. Lama dirawat

E. Alergi

Amoksilin dan yodium

F. Imunisasi

Pasien tidak ingat semua status imunisasinya, pasien hanya ingat

pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu,

dan mempunyai riwayat stroke, osteoporosis, dan asam urat.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dan abang pasien.

Universitas Sumatera Utara

 E. Penyebab meninggal

Orang tua laki-laki pasien meninggal disebabkan oleh penyakit stroke,

sedangkan orang tua perempuan pasien meninggal karena kanker otak,

dan abang pasien meninggal karena kecelakaan lalu lintas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien beranggapan bahwa penyakitnya masih dapat disembuhkan.

B. Konsep diri

- Gambaran diri Pasien dapat menerima gambaran dirinya.

- Ideal diri Pasien ingin cepat sembuh dan kembali

beraktivitas seperti biasanya

- Harga diri Pasien tidak ada gangguan harga diri yang

Berat.

- Peran diri Peran pasien sebagai wiraswasta.

- Identitas Pasien sebagai anak dari 4 bersaudara.

C. Keadaan emosi :

Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan

baik.

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya adalah anggota

keluarganya.

Universitas Sumatera Utara

 - Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien berjalan dengan baik, hal ini dapat dibuktikan

adanya dukungan dari keluarga terutama kakak pasien, selama

pasien dirawat di rumah sakit selalu ada yang menemani pasien.

- Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain berjalan baik, dapat dibuktikan

pasien bersosialisasi dengan baik bersama Tn.R disamping tempat

tidurnya sesama kamar II2. Rindu A2 RSUP Haji Adam Malik

Medan.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Karena penyakit yang dideritanya pasien harus istirahat dengan

posisi semi fowler sehingga menghambat pasien berinteraksi

dengan orang lain.

E. Spiritual :

- Nilai dan keyakinan Pasien menganut agama Kristen Protestan

dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya.

- Kegiatan ibadah

Sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan

semestinya karena penyakit yang dideritanya. Pasien hanya dapat

berdoa diatas tepat tidurnya.

Universitas Sumatera Utara

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien sadar namun tampak lemah.

B. Tanda-tanda Vital

1. Suhu tubuh 38oc

2. Tekanan darah 90/60 mmHg

3. Nadi 80 x/menit

4. Pernafasan 18 x/menit

5. Skala nyeri 4

6. TB 171 cm

7. BB 60 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

Bentuk kepala normal,Simetris, tidak ada nyeri tekan, letak

ditengah, bersih, tidak ada ketombe.

2. Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut

Warna rambut hitam, dengan penyebaran yang merata diseluruh

kepala, tidak berbau,warna kulit kecoklatan.

3. Wajah

Warna kulit Kecoklatan, struktur wajah simetris, bentuk wajah oval.

Universitas Sumatera Utara

4. Mata

lengkap, mata cekung, Simetris Palpebra normal (tidak ptosis),

Konjungtiva dan skelera tidak anemis dan skelera tidak ikterik,

reflek terhadap cahaya normal, kornea bening.

5. Hidung

Tulang hidung normal, simetris,lubang hidung normal, simetris,

tidak ada polip,cuping hidung normal.

6. Telinga

Bentuk telinga simetris,Ukuran telinga normal,lubang telinga

normal.

7. Mulut dan faring

Mukosa bibir kering, tidak ada tanda sianosis, keadaan gusi dan tidak

ada pendarahan pada gigi, gigi bersih, keadaan lidah bersih, normal,

kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik, ovula simetris.

8. Leher

Trachea normal, tidak ada massa maupun nyeri tekan, tidak ada

pembengkakan kelenjar tyroid, suara jelas, tidak ada gangguan

komunikasi,Vena jugularis teraba, kuat, teratur,denyut nadi karotis

teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument,

Bersih, hangat, suhu permukaan kulit 36,8oc, kecoklatan, Turgor

kembali < 2 detik, kulit kering

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak : Tidak dikaji

Universitas Sumatera Utara

11. Pemeriksaan thorak/dada

Bentuk thoraks normal, simetris, frekuensi nafas 18 x/menit, tanda

kesulitan bernafas tidak ada.

12. Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara merata, teraba seluruh telapak tangan. Perkusi

resonan, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara

nafas tambahan.

13. Pemeriksaan Jantung

Tidak ada pembengkakan, bunyi jantung normal, perkusi: dullness

14. Pemeriksaan abdomen

Perut kembung,bentuk simetris, suara bising usus 8 x/menit, tidak

terdengar bunyi bruit pada aorta abdominalis, Palpasi normal, tidak

ada massa abnormal.

15. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya Tidak dikaji

16. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas

Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosis pada

perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.

17. Fungsi Neurologi

Tingkat kesadaran

GCS: 15 E: 4 M: 5 V: 6

a. Nervus Olfaktorius/N I

Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik.

b. Nervus Optikus/NII

Universitas Sumatera Utara

 Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu

baca dan luas lapang pandang pasien baik.

c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI

Pasien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik,

reflek pupil normal.

d. Nervus Trigeminus/N V

Pasien mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul, getaran

dan rabaan.

e. Nervus Fasialis/N VII

Pasien mampu menggerakkan otot wajah, dan mampu

membedakan rasa.

f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien mampu mendengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter

pada masing-masing telinga.

g. Nevus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X

Pasien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut, reflek

muntah positif.

h. Nervus Aksesorisus/ N XII

Pasien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada

bahunya, menoleh kanan-kiri.

i. Nervus Hipoglossus. N XII

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien mampu melakukan tes

jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik

pada telapak tangannya.

Universitas Sumatera Utara

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
18.Pola
3. Fungsi motorik
kegiatan/aktivitas
1. DIAGNOSA MEDIS : Gastrointeritis
Pasien dapat berjalan
Kegiatan Mandirisendiri dengan baik, posisiTotal
Sebahagian supinasi dan
2. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis
pronasi
Mandi sewaktu pasien istirahat, membuktikan fungsi motorik
Hasil laboratorium
' 1

pasien cukup baik.

Makan ' 1

Analisa gas darah Satuan Hasil Rujukan

VIII. POLA KEBIASAAN
BA SEHARI-HARI
' 1

P 1. PolaBAK
makan dan minum 6,25 7,35-7,45
v '

' 1

PCO2- Frekuensi 20,1 1 porsi,3 8-42

mmHg sakit pasien makan
makan 3 x/hari, Sebelum
v '

Ganti pakaian ' 1

PO sekarang tidak nafsu makan,mmHg ulu hati tidak85-100

177,6
hanya 4 sendok,nyeri

ada,
Bikarbonat tidakibadah
(HCO3) ada riwayat mmol/L
pasienalergi, Mual dan muntah 12,9
kurangproses 22-26
lebih 5 00cc
- Aktivitas selama dirawat/sakit : akibat
v'

/24 jam, waktu

Total CO2penyakit pemberian
kegiatan makan,
mmol/L
ibadah pasien sesuai
tidak jam makan
berjalan 13, rumah sakit,
sebagaimana 19-25

pagi
basahari pukul 07.00 WIB,mmol/L
Kelebihanmestinya. siang pukul 12.30 WIB,
-8,9 malam pukul
(-2)-(+2)

Saturasi 18.00
O2
4. Pola WIB, Jumlah dan jenis makanan
Eliminasi % menu biasa,
99,4 Pasien minum
95-100

HATI dgn jumlah 1200cc/24 jam, dan pemberian cairan intravena Nacl
BAB

0,5 % 20tetes
Albumin Pasein makro/menit,
BAB kurang lebih 5 xPasien
sehari,tidak
g/dL mengalami
terdapat kesulitan
1,3 pada
lendir 3,5-5,0
kotoran,

mengunyah
Metabolisme maupun
karbohidrat
konsistensi encer, menelan.
tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir

2. Perawatan
Glukosa darah
sehari diri/ Personal
(sewaktu)
sebelum tanggalhygiene
pengkajian 88,20
Mg/dL (18 juni 2013), pasien <200

Tubuh pasien
GINJALmengalami bersih,
diare pasien
karena mandi 3usus.
peradangan x/hari dengan mandiri, mulut

Ureum dan
BAK gigi pasien bersih, pasienMg/dL
selalu menyikat gigi
28,802x sehari, kuku
<5

Kreatininkaki danBAK
Pasien tangan pasienlebih
kurang bersih
3-5karena
x/hari,dipotong
Mg/dL karakter seminggu
urin sekali
0,83 berwarna atas
0,70-1,20
saran perawat.
Elektrolitbening, cair, berbau khas, tidak ada nyeri saat BAK, urin sebanyak

1 500cc/hari.
Natrium (Na) Meq/L 13 135-155

Kalium (K) Meq/L 2, 3,6-5,5

Universitas Sumatera Utara

 Klorida (Cl) Meq/L 70 96-106

Terapi obat-obatan

Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping

Memenuhi Poliuri, peningkatan kerja

IVFD NaCl 20 kebutuhan cairan ginjal.

0,5% tetes/menit dan elektrolit

pasien.

Nafsu makan meningkat,

dalam penggunaan

Injeksi 1 ampul/ Anti inflamasi, berkepanjangan dapat

Dexametason 8jam anti alergi, mengakibatkan katabolik

steroid, penimbunan

garam dan air.

Mual, penggunaan
Anti inflamasi
Injeksi 1 ampul/ berkepanjangan dapat
non steroid,
Ketorolak 8jam menyebabkan gagal hati
analgetik.
dan ginjal.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS Masukan makanan/minuman yang terkontaminasi oleh Gangguan keseimbangan cairan

Klien mengatakan bahwa BAB bakteri,virus,parasit b/d kehilangan cairan secara
berkali-kali, muntah, dan perut berlebih d/d muntah-muntah, diare.
kembung. Infeksi pada mukosa usus

DO Makanan dapat diserap

Turgor kulit menurun, mulut kering,
mata cekung, nyeri pada perut skala
nyeri 4.
TD = 80/50 mmHg, S 37.50C, N=
1 12x/i, tampak lemah ,RR 21x/mnt
Tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi
Pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus
Isi rongga usus yg berlebihan akan merangsang usus
untuk mengeluarkannya

Diare

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Universitas Sumatera Utara

Masalah Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri perut)
3. Gangguan pola eliminasi BAB

Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d kehilangan cairan secara berlebih d/d
mual-muntah, diare.

Universitas Sumatera Utara


No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan keseimbangan cairan Tujuan
b/d kehilangan cairan secara - Mempertahankan
berlebih d/d mual-muntah, diare.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Perencanaan Keperawatan
keseimbangan cairan
- Menunjukkan adanya
keseimbangan cairan seperti
output, urin adekuat,
tekanan darah stabil,
membran mukosa mult
lembab, turgor kulit baik,
- Secara verbal pasien
mengatakan penyebab
kekurangan cairan dapat
teratasi
Intervensi Rasional
1. Ukur dan catat setiap 4 jam 1. menentukan kehilangan
a. Intake dan output cairan dan kebutuhan cairan
b. Warna muntahan, urine
dan feses
c. Monitor turgor kulit
d. Tanda vital
e. Monitor IV infus
f. Elektrolit, hematokrit
dan hemoglobin
g. Status mental dan berat
badan
2. Berikan makanan dan cairan 2. memenuhi kebutuhan
sesui kebutuhan makan dan minum
3. Berikan pengobatan seperti 3. menurunkan pergerakan
antidiare, dan anti muntah usus
Universitas Sumatera Utara
4. Berikan dukungan verbal
dalam pemberian cairan
5. Lakukan kebersihan mulut
sebelum makan
6. Ubah posisi pasien setiap 4
jam
7. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
a. Tanda dan gej ala dehidrasi
b. Intake dan output ciran
c. terapi
4. meningkatkan konsumsi
yang lebih
5. Meningkatkan nafsu
makan
6. Meningkatkan sirkulasi
7. Meningkatkan informasi
dan kerja sama
Universitas Sumatera Utara
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
Implementasi Keperawatan
Tanggal
Selasa/ a. Mengukur dan mencatat Intake dan output
18 juni 2013 cairan,Warna muntahan, urine dan feses
b. memonitor turgor kulit
c. mengkaji tanda-tanda vital
d. mengganti cairan IV infus
e. mengukur berat badan
f. memberikan makanan dan cairan sesuai
kebutuhan
g. memberikan pengobatan
- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam
- injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam
h. memberikan dukungan verbal dalam pemberian
cairan
Evaluasi
(SOAP)
SO -
tampak lemah , BAB kurang lebih 5x/hari berwarna
kuning kehijauan bercampur lendir, muntah, Turgor
kulit < 2 detik, mulut kering, mata cekung dan
menahan nyeri pada perut, skala nyeri 4,
TD = 80/50 mmHg, S = 37.50C, N= 112, ,RR
21 x/mnt
A
Masalah gangguan keseimbangan cairan belum
teratasi.
P : Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian
injeksi dan terapi cairan infus dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
 i. menganjurkan pasien untuk membersihkan
mulut sebelum makan
j. mengubah posisi pasien setiap 4 jam
k. mmberikan pendidikan kesehatan tentang tanda
dan gej ala dehidrasi

S -
Rabu/ Mengobservasi TTV
O
19.06.13 - Mengganti infus RL
TD = 110/70, S = 370c, N = 82x/mnt, RR = 21x/mnt
- Mengkaji pola eliminasi klien
A
Memberikan obat:
Masalah teratasi sebagian
- Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam
P:
- injeksi ketorolak 1 ampul/ 8jam
Intervensi mengkaji tanda vital, pemberian injeksi
- Observasi/catat hasil intake output cairan
dan terapi cairan infus dilanjutkan
- Menganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi
sering.
- Menyuruh pasien banyak minum agar tidak
dehidrasi

Universitas Sumatera Utara