CHEK LIST BERKAS RE- SERTIFIKASI STR

A. IDENTITAS
1. Nama

2. Tempat/tanggal lahir

3. Nomor anggota Persagi

4. Nomor STR terakhir

5. Nomor telephone/handphone

6. Tempat kerja

7. Alamat tempat kerja / telephone

8. Alamat surat menyurat

9. Alamat email

B. KELENGKAPAN BERKAS
TIDAK
NO BERKAS / DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
Surat permohonan penilaian portofolio
1
tenaga gizi
2 Dokumen Portofolio kegiatan tenaga gizi
Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan
3
tenaga gizi
4 Foto copy sertifikat yang dilegalisir
Foto berwarna 4 X 6 sebanyak 2 lembar
5
latar belakang merah,formal,kualitas baik
6 Fotocopy ijazah 2 lembar

7 STR asli dan foto copy

8 Fotocopy kartu anggota persagi

9 Surat keterangan sehat dari dokter

Bukti pembayaran asli ke rekening MTKI
10
(asli)
Bukti pembayaran ke rekening DPD persagi
11
jateng (asli)
Bukti lunas iuran anggota persagi (dari
12
DPC) selama kurun waktu 5 tahun terakhir
13 Fotocopy KTP

14 Surat Pernyataan tidak melanggar kode etik

15 SK dari instansi

Klaten,
Verifikator

...................................................