LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN RUANG CEMPAKA

RUANG CEMPAKA TANGGAL :

TANGGAL :
Skor
No Nama Sisa Makanan Tot Kes*)
Skor (%)
No Nama Sisa Makanan Tot Kes*) Kmr Pasien
(%) MP LH LN Say Bh
Kmr Pasien
MP LH LN Say Bh
ISO Tn.X 1/2 0 0 1/4 0 17 85
ISO Tn.X 1/2 0 0 1/4 0 17 85
201
201
202
202
203
203
204
204
205
205
206
206
301
301
302
302
303
303
304
304
305
305
306
306
307
307
308
308
309
309
310
310
311
311
312
312
313
313
314
314
315
315
316
316

Total :
Total : Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0
Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0 Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1
Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1 Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2
Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2 Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3
Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3 Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4
Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4

Skor :
Skor :
Total nilai
Total nilai x 100 %=… %
x 100 %=… % Jumlah menu x 4
Jumlah menu x 4

*) Kesimpulan :
*) Kesimpulan : Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√)
Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√) Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-)
Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-)

LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN

LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN RUANG SOKA
 TANGGAL : TANGGAL :

Skor Skor
No Nama Sisa Makanan Tot Kes*) No Nama Sisa Makanan Tot Kes*)
(%) (%)
Kmr Pasien Kmr Pasien
MP LH LN Say Bh MP LH LN Say Bh

201 201

202 202

203 203

204 204

205 205

206 206

207 207

208 208

209 209

210 210

211 211

212 212

301 301

302 302

303 303

304 304

305 305

306 306

307 307

308 308

309 309

310 310

312 312

313 313

Total : Total :
Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0 Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0
Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1 Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1
Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2 Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2
Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3 Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3
Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4 Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4

Skor : Skor :

Total nilai Total nilai

x 100 %=… % x 100 %=… %
Jumlah menu x 4 Jumlah menu x 4

*) Kesimpulan : *) Kesimpulan :
Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√) Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√)
Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-) Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-)

LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN
RUANG SOKA RUANG SERUNI
 TANGGAL : TANGGAL :

Skor Skor
No Nama Sisa Makanan Tot Kes*) No Nama Sisa Makanan Tot Kes*)
(%) (%)
Kmr Pasien Kmr Pasien
MP LH LN Say Bh MP LH LN Say Bh

U.101 U.101

U.102 U.102

U.103 U.103

U.104 U.104

U.105 U.105

U.106 U.106

B.101 B.101

B.102 B.102

B.103 B.103

B.104 B.104

B.105 B.105

B.106 B.106

B.107 B.107

B.108 B.108

207 207

208 208

209 209

210 210

301 301

302 302

303 303

304 304

305 305

306 306

Total : Total :
Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0 Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0
Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1 Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1
Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2 Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2
Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3 Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3
Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4 Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4

Skor : Skor :

Total nilai Total nilai

x 100 %=… % x 100 %=… %
Jumlah menu x 4 Jumlah menu x 4

*) Kesimpulan : *) Kesimpulan :
Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√) Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√)
Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-) Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-)

LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN LEMBAR MONEV SISA MAKANAN PASIEN
RUANG SERUNI RUANG MELATI
 TANGGAL :

Skor
No Nama Sisa Makanan Tot Kes*)
(%)
Kmr Pasien
MP LH LN Say Bh
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436

Total :
Sisa 1 porsi/utuh, jumlahnya dikali 0
Sisa ¾ porsi, jumlahnya dikali 1
Sisa ½ porsi, jumlahnya dikali 2
Sisa ¼ porsi, jumlahnya dikali 3
Sisa 0 porsi/habis, jumlahnya dikali 4

Skor :

Total nilai
x 100 %=… %
Jumlah menu x 4
*) Kesimpulan :
Jika terpenuhi ≥80 %, beri tanda ceklis (√)
Jika tidak terpenuhi, beri tanda (-)