LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN N0.

Responden

(Informed Consent)

A. Identitas Peneliti

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Program Studi S1-Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM):
Nama : Badru Salam
NPM : 08180100236
Bermaksud mengadakan penelitian dengan judul:

“Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi
Sectio Caesarea di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Bogor”

Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesediaan Saudara untuk berpartisipasi
dengan cara mengisi kuesioner berikut. Jawaban Saudara akan Saya jamin kerahasiaannya
dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila Saudara berkenan mengisi
kuesioner yang terlampir, mohon kiranya Saudara terlebih dahulu bersedia menandatangani
lembar persetujuan menjadi responden (informed consent). Demikianlah permohonan Saya,
atas perhatian serta kerjasama Saudara dalam penelitian ini, Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,

(Badru Salam)
B. Penjelasan Penelitian

Judul Penelitian:
“Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi
Sectio Caesarea di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Kota Bogor”

Tujuan Umum
Mengetahui “Pengaruh Teknik Genggam Jari Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pre
Operasi Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor”

Tujuan khusus
1. Mengetahui tingkat kecemasan pada pasien pre operasi Sectio Caesarea sebelum
diberikan tindakan teknik relaksasi genggam jari di RSUD Kota Bogor
2. Mengetahui tingkat kecemasan pada pasien pre operasi Sectio Caesarea sesudah diberikan
tindakan teknik relaksasi genggam jari di RSUD Kota Bogor
3. Mengetahui pengaruh Teknik Genggam Jari Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pre
Operasi Sectio Caesarea di Ruang Instalasi Bedah Sentral di RSUD Kota Bogor

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Pada penelitian ini, respondek/subyek akan diberikan perlakuan berupa teknik relaksasi
genggam jari yang akan dilakukan selama 30 menit.

Manfaat
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperolah manfaat berupa cara
atau teknik dalam mengurangi kecemasaanya sebelum menjalani prosedur pembedahan sectio
caesarea yaitu dengan cara teknik relkasasi genggam jari

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena teknik relaksasi genggam jari ini merupakan teknik yang sederhana dan mudah
dilakukan dan merupakan salah satu teknik akrupesure jepang yang tidak memiliki efek
samping apapun.

Jaminan kerahasiaan data

Segala bentuk data, informasi akan terjamin kerahasiaan nya dan berlaku untuk semua
subyek

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang ayang
akan diberikan kepada responden. Responden hanya akan diberikan souvenir.
C. Pernyataan Persetujuan

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap Tingkat
Kecemasan Pasien Pre Operasi Sectio Caesarea di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD
Kota Bogor“
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bogor, … 20……..

Peneliti, Responden,

…………………………………. ……………………………………………

Saksi,

………………………………….
*) Coret salah satu

G. Tanggapan Anggota Komisi Etik

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas
dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya)

Jakarta,

Nama :