2 3 11 EP 1 Pedoman Manual Mutu
2 3 11 EP 1 Pedoman Manual Mutu
Nomor : MM/Admen/3
Revisi Ke : 00
Ditetapkan
M. AMSOR, SKM
NIP.19641102 1987031 1008
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
Letak geografis kecamatan Cibaliung berada di ketinggian ±150 m diatas
permukaan laut merupakan daerah perbukitan dengan jalan berkelok-kelok.
Wilayah kerja Puskesmas Cibaliung dibatasi dengan :
Sebelah Utara : Kecamatan Cigeulis
Sebelah Selatan : Kecamatan Cibitung
Sebelah Barat : Kecamatan Cimanggu
Sebelah Timur : Kabupaten Cikeusik
Secara administratif, Kecamatan Cibaliung terbagi dalam 9 desa. Adapun
luas wilayah kerja Puskesmas Cibaliung adalah 20.513 km², dengan luas
masing-masing desa sebagai berikut:
JUMLAH PENDUDUK
DESA TOTAL
L P
CIBALIUNG 2.172 2.147 4.319
CIBINGBIN 1.564 1.369 2.933
CIHANJUANG 1.693 1.559 3.252
CURUG 1.034 942 1.976
MAHENDRA 1.457 1.402 2.859
MENDUNG 1.641 1.580 3.221
SORONGAN 1.195 1.085 2.280
SUDIMANIK 1.162 1.018 2.180
SUKAJADI 3.635 3.492 7.127
KEC. CIBALIUNG 15.553 14.594 30.147
Pengelola Administrasi
4 S1 Kesehatan Masyarakat 1 orang
(PNS)
16
7 D3 Kebidanan Bidan (9 PTT, 7 TKS)
orang
8 Perawat (1 PNS, 2 TKK,
8 D3 Keperawatan
orang 5 TKS)
Asisten Apoteker (1
10 D3 Farmasi 2 orang
PNS, 1 TKS)
Pelaksana Administrasi
11 D3 Manajemen RS 1 orang
(TKS)
Pelaksana Administrasi
12 SMK Farmasi 1 orang
(TKS)
Pengelola Administrasi
13 SMA 1 orang
(PNS)
Petugas Laboratorium
14 SMA 1 orang
(TKS)
Petugas Kebersihan
15 SD 2 orang
(TKS)
f. Tata Nilai
1. Profesional dalam bekerja
2. Ramah dalam memberikan pelayanan
3. Responsif dalam memberikan pertolongan
4. Orientasi pada kebutuhan dan harapan pelanggan
5. Selalu taat dan patuh terhadap peraturan dan norma yang berlaku
6. Empati terhadap pasien
7. Hormat dan saling menghargai terhadap sesama
8. Aman (memperhatikan keamanan, keselamatan pasien dan petugas)
9. Taqwa kepada tuhan yang maha esa.
2. Kebijakan Mutu
a. Kami seluruh karyawan puskesmas Cibaliung berkomitmen meningkatkan
kinerja dan budaya kerja melalui pelaksanaan akreditasi puskesmas.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. pelayanan promosi kesehatan
2. pelayanan kesehatan lingkungan
3. pelayanan KIA-KB
4. pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM,
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Cibaliung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaran upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai. Monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen .
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
Bab I, (A/I),
Bab II, (A/II),
Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Program kode : B,
Bab IV, (B/ IV),
Bab V, (B/ V),
Bab VI, (B/ VI),
Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub
upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes =
B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
Bab VII, (C/ VII),
Bab VIII, (C/ VIII),
Bab IX, (C/ IX),
4) Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat
Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal
disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti,
atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Pandeglang.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun )
dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan.
Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi
dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)
4. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO:
6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b.Cara penomoran Upaya : KODE / BAB JENIS DOKUMEN / JENIS
UPAYA / BULAN / TAHUN BERLAKU / NO URUT DOKUMEN
Contoh :
B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab
IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SK)
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab
IV, SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO)
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Pandeglang.
6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
8. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
B. Pelayanan Klinis:
a. Perencanaan Pelayanan klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasai barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dll)
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII.PENUTUP