SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ade Novinda
No. Identitas Diri : 1673015511960001
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 15 November 1996
Alamat : JL. Majapahit Gg. Damai IV RT. 03 No. 90
Kel. Majapahit Kec. Lubuklinggau Timur I
Kota Lubuklinggau Provinsi Sumatera Selatan 31626

Saya menyatakan bahwa :

1. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, anggota TNI/Polri, atau
terkontrak di pekerjaan lainnya;
2. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu (full time) selama masa
kontrak;
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika, dan Zat Aditif lainnya dan
tidak pernah terlibat tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika,
dan Zat Aditif;
5. Mampu mengoperasikan komputer minimal Ms. Word, Ms. Excel, dan bisa
mengakses internet dan mempunyai peralatan yang memadai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Pendaftaran Calon Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
Balai Besar Wilayah Sungai Sumatera VIII Tahun Anggaran. 2021. Apabila di
kemudian hari saya terbukti melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia untuk tidak
diproses lebih lanjut sebagai Calon TPM / TPM.

Lubuklinggau, 19 Februari 2021

(Ade Novinda)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Agustina
No. Identitas Diri : 1673066808960002
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 28 Agustus 1996
Alamat : JL. Tapak Lebar III RT. 04 No. 32
Kel. Sidorejo Kec. Lubuklinggau Barat II
Kota Lubuklinggau Provinsi Sumatera Selatan 31616

Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu di lokasi dampingan;
2. Bersedia bekerja dalam tim;
3. Tidak terikat sebagai ASN (Aparatur Sipil Negara) atau pekerjaan tetap
lainnya;
4. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat) / LKM
(Lembaga Keswadayaan Masyarakat) / KSM (Kelompok Swadaya
Masyarakat) Program dan Calon Anggota Legislatif; serta
5. Bukan anggota dan pengurus partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Pendaftaran Calon TFL Program
SANIMAS TA. 2021. Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar hal-hal di atas,
maka saya bersedia untuk tidak diproses lebih lanjut sebagai Calon TFL / TFL.

Lubuklinggau, 9 Februari 2021

(Tri Agustina)