B. FORMULIR MODEL B.

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor : Kelompok 6/Cucok*

Nasional : SKPP Menengah

Provinsi : Aceh

Kabupaten/Kota : Cinta

Kecamata : Rindu

Desa/Kelurahan : Kenangan

1. Pelapor
a. Nama : Khairun Nisah

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1111014101980001

c. Tempat/Tgl Lahir : Samalanga/01 Januari 1999

d. Jenis Kelamin : Perempuan

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Kewarganegaraan : WNI

g. Alamat : Jl. Tgk Chik Diribee No.6 Desa

Lampaloh, Kec. Lueng Bata
Kota Banda Aceh
h. No.Telp/HP : 082360296066

i. Fax** : -

j. E-Mail** : khairunnisah783@gmail.com

www.peraturan.go.id
2. Peristiwa yang dilaporkan
a. Peristiwa : 1. Pertemuan kampanye
dihadiri lebih dari 50 orang
2. Epson melakukan
pertemuan tatap muka dengan
89 orang pendukung tanpa
mengantongi STTP
3. Kegiatan kampanye
dihadiri oleh camat (ASN)
4. Kampanye dihadiri oleh
kepala desa
5. Penyampaian visi misi oleh
Epson (Caleg) pada kegiatan
peresmian toilet umum
6. Membawa alat peraga
kampanye ke balai desa

b. Tempat Kejadian :1. Balai Desa kampung

Sirsak, kecamatan Nangka
2. Kampong Tanah Hitam kec.
Nangka, kab. Salak

c. Waktu Kejadian 1. Selasa 18 oktober 2021

d. Hari dan Tanggal diketahui 2. Rabu 19 oktober 2021

e. Terlapor 3. Mas opson (caleg)

f. Alamat Terlapor*** 4. Kabupaten Salak

g. No.Telp/HP Terlapor 5. 082376869847

3. Saksi- Saksi

1. Nama : Lenovo
Alamat*** :Jl. Tgk Chik Diribee No.6 Desa
Lampaloh, Kec. Lueng Bata
Kota Banda Aceh
No.Telp/Hp : 083245167466

2. Nama : Accer
Alamat*** : Jl. Tgk Chik Diribee No.6
Desa Lampaloh, Kec. Lueng
Bata Kota Banda Aceh
No.Telp/Hp : 08523638682

www.peraturan.go.id
4. Bukti-Bukti :

a. K e t e r a n g a n S a k s i ( L e n u v o d a n A c c e r )
b. Alat Peraga Kampanye di balai desa

5. Uraian singkat kejadian:

Pada tanggal 18 Oktober 2021hari selasa mas Epson melakukan
pertemuan tatap muka dengan 89 orang pendukung tanpa mengantongi
STTP. Pada kegiatan tersebut kampanye dihadiri oleh camat (ASN).
Kemudian pada tanggal 19 Oktober 2021 mas Epson diundang oleh kepala
desa selaku tokoh masyarkat kampong Tanah Hitam kec. Nangka dua kab.
Salak, untuk peresmian toilet umum. Akan tetapi pada kegiatan tersebut
mas Epson melakukan Penyampaian visi misi serta rencana kerja jika
terpilih nantinya. Dalam hal ini Lenovo dan accer yang merupakan tim
kampanye dari partai yang berbeda secara tidak sengaja melewati balai
desa yang dipenuhi alat peraga kampanye caled empson. Kemudian dengan
segera Lenovo dan Epson melaporkan apa yang dilihat ke panwascam
Nangka dua

Dilaporkan di : kecamatan nagka dua

Hari dan Tanggal : rabu 19 oktober 2021
Waktu/jam :14.00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum.

www.peraturan.go.id
 2018, No.324
-57-

Penerima Laporan Pelapor

CAP
Aulia Halsa S.H Acer dan lenovo

Keterangan:
* penomoran disesuaikan dengan lampiran penomoran dan diisi setelah
hasil kajian awal menyatakan syarat formil dan materil laporan terpenuhi
** tidak wajib diisi
*** jika alamat Terlapor/Saksi tempat tinggal lengkap/tidak
diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan

www.peraturan.go.id
2018, No.324 -58-

www.peraturan.go.id