FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWA
1 Nama SUBUR BASUKI, S.Pd.SD 1 Nama
2 NIP 19631004 198702 1 004 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV/a 3 Pangkat/Gol.Ru
4 Jabatan Kepala Sekolah/Guru Madya 4 Jabatan
5 Unit Kerja SD Negeri Tonggara 01 5 Unit Kerja

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 4.5 1
pembelajaran (dengan target baik)
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 0.23 1
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 0.23 1
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.23 1
5 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%XAK)2 0.18 1
6 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.18 1
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

7 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 1 1

Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran Kurikulum
8 0.15 1
2013 (AK 0,15 x 4 Paket)
II. UNSUR PENUNJANG
9 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0.75 1
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Pramuka 0.75 1
11 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1
JUMLAH 8.27
Pejabat Penilai, Tonggara,
Pegawai Nege

SUBUR BASUKI, S.Pd.SD

NIP.19631004 198702 1 004
NIP.1967112
KERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SRI LESTARI, S.Pd
NIP 19671123 101406 2 002
Pangkat/Gol.Ruang II/B
Jabatan Guru Pertama/ Guru Kelas
Unit Kerja SD Negeri Tonggara 01
TARGET
KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Dok./Laporan PKG 100 12 bln 0

SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0

SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0

ST, Lap. Hasil Diklat,

100 3 hr 0
Sertifikat
Surat Ket., Laporan
100 12 bln 0
per kegiatan

SK/ST 100 12 bln 0

SK/ST 100 12 bln 0
SK/ST 100 12 bln 0

Tonggara, 2 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SRI LESTARI, S.Pd

NIP.19671123 101406 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7
I. UNSUR UTAMA -
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran (dengan target 4.5 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln -
baik)
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 0.23 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -

3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 0.23 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -

4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.23 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah
5 0.18 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -
(2%XAK)2
6 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.18 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

ST, Lap. Hasil
7 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 1 1 100 3 hr -
Diklat, Sertifikat
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Surat Ket., Laporan
8 0.15 1 100 12 bln -
Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 4 Paket) per kegiatan
II. UNSUR PENUNJANG -

9 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0.75 1 SK/ST 100 12 bln -

10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Pramuka 0.75 1 SK/ST 100 12 bln -

11 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

1 (tugas tambahan)
Menjadi Narsum K 13, 50 JP (0.04 AK/2JP)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah AK

Nilai Capaian SKP

RJA

REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu
8 9 10 11 12 13 14
persen waktu

4.50 1 Dok./Laporan PKG 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

0.23 1 SK/ST, Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

0.23 1 SK/ST, Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

0.23 1 SK/ST, Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

0.18 1 SK/ST, Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

0.18 1 SK/ST, Dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0

ST, Lap. Hasil

1 1 80 3 hr - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0
Diklat, Sertifikat
Surat Ket., Laporan
0.2 1 80 12 bln - 256.00 85.33 1 85.3333333333 0
per kegiatan

0.75 1 SK/ST 82 12 bln - 258.00 86.00 1 86 0

0.75 1 SK/ST 85 12 bln - 261.00 87.00 1 87 0

0.08 1 SK/ST 85 12 bln - 261.00 87.00 1 87 0

0.00
1

8.27
72.51
(Cukup)
Tonggara, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

SUBUR BASUKI, S.Pd.SD

NIP.19631004 198702 1 004
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

#DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258

#DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

#DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENIL
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
72.51 x 60% 43.51

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABA
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

75.43

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PEN
P

PEMERINTAH KABUPATEN TE

1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, T

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

SUBUR BASUKI, S.Pd.SD
NIP.19631004 198702 1 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, T

d.      Jabatan/Pekerjaan
SRI LESTARI, S.Pd
NIP.19671123 201406 2 002
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILA
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, T

MANSUR, S.Pd
NIP.19610731 198201 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

AN PEJABAT PENILAI
ERATAN

Tanggal, ………………….

N ATASAN PEJABAT
TAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

H KABUPATEN TEGAL JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2018
INILAI

a SRI LESTARI, S.Pd

19671123 101406 2 002

at, Golongan ruang, TMT II/B

n/Pekerjaan Guru Pertama/ Guru Kelas

Organisasi SD Negeri Tonggara 01

T PENILAI

a SUBUR BASUKI, S.Pd.SD

19631004 198702 1 004

at, Golongan ruang, TMT Pembina / IV/a

n/Pekerjaan Kepala Sekolah/Guru Madya

Organisasi SD Negeri Tonggara 01

PEJABAT PENILAI

a MANSUR, S.Pd

19610731 198201 1 002

at, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

n/Pekerjaan Kepala UPTD DIKBUD

Organisasi UPTD Dikbud Kec. Kedungbanteng