DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners
b. NIP : 198404292015032001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b

d. Jabatan : Perawat Pertama

e. Unit Kerja : UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM
b. NIP : 196511161989031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang
d. Jabatan : Keperawatan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Malingping Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Nasrudin, S.Pd, M.MKes
b. NIP : 196511121989031015
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Kepala Bidang Keperawatan Pada UPTD Rumah
d. Jabatan : Sakit Umum Daerah Malingping Dinas
Kesehatan
e. Unit Kerja : UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners

NIP : 198404292015032001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b

Jabatan : Perawat Pertama

Unit Kerja : UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

UPTD RSUD MALINGPING
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM 1 Nama Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners
2 NIP 196511161989031008 2 NIP 198404292015032001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
4 Jabatan Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang Keperawatan 4 Jabatan Perawat
UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Dinas Pertama
Kesehatan
5 Unit Kerja UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.49 270 laporan 100 12 bulan

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.8 320 laporan 100 12 bulan

3 merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.68 340 laporan 100 12 bulan

4 Merumuskan prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.7 320 laporan 100 12 bulan

5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.58 175 laporan 100 12 bulan

6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, 0.64 320 laporan 100 12 bulan
menetapkan tindakan)

7 menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, 0.18 175 laporan 100 12 bulan
menetapkan tindakan)

8 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.78 310 kegiatan 100 12 bulan

9 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area 0.35 125 kegiatan 100 12 bulan
medikal bedah

10 melakukan pendokumentasian tindakan 0.6 600 kegiatan 100 12 bulan

11 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.36 240 dokumen 100 12 bulan

12 Melakukan presertorship dan mentorship 0.48 240 laporan 100 12 bulan

13 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.6 300 kegiatan 100 12 bulan

14 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.03 14 kegiatan 100 12 bulan

15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.03 14 kegiatan 100 12 bulan

16 melakukan perawatan luka 0.08 20 kegiatan 100 12 bulan

17 melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

pasien / petugas 0.13 130 laporan 100 12 bulan

18 melaksanakan manajemen surveilance hais sebagai upaya pengawasan 0.6 120 dokumen 100 12 bulan
resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan

19 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan 0.26 100 kegiatan 100 12 bulan
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

20 melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.06 24 laporan 100 12 bulan

21 melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/ unit/ 1.5 750 laporan 100 12 bulan
fasilitas kesehatan
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan
22 sebagai ketua tim / perawat primer 1.95 750 kegiatan 100 12 bulan

23 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak 0.01 10 dokumen 100 12 bulan
pada pelayanan kesehatan

24 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.05 24 kegiatan 100 12 bulan

25 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0.05 25 kegiatan 100 12 bulan

26 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.002 1 kegiatan 100 12 bulan

27 memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.02 12 kegiatan 100 12 bulan

28 Melaksanakan case finding / deteksi dini/ penemuan kasus baru pada 0.01 2 kegiatan 100 12 bulan
individu

29 melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0.56 280 kegiatan 100 12 bulan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

30 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / 0.01 2 kegiatan 100 12 bulan
kritikal

31 melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.17 60 kegiatan 100 12 bulan
pembedahan pada tahap pre/post operasi

32 Melakukan tindakan keperwatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.04 24 kegiatan 100 12 bulan

33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.01 6 kegiatan 100 12 bulan

34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.01 6 kegiatan 100 12 bulan

35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 0.21 110 kegiatan 100 12 bulan
suhu tubuh

36 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.07 32 dokumen 100 12 bulan

37 Mlakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.01 3 kegiatan 100 12 bulan

38 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.03 10 kegiatan 100 12 bulan

39 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborsi dengan dokter 0.43 180 dokumen 100 12 bulan

40 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi 1.02 340 laporan 100 12 bulan
ketenagaan perawat

41 mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 243 81 kegiatan 100 12 bulan

42 melaksanakan perintah atasan baik secara tertulis atau tidak tertulis 0 100 kegiatan 100 12 bulan

Malingping, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners

NIP.196511161989031008 NIP.198404292015032001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

04 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
270 12 bulan 269 12 bulan
1 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.49 laporan 100 0.245 laporan 90 265 88.42
135 6 bulan 134 6 bulan
320 12 bulan 319 12 bulan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.8 laporan 100 0.4 laporan 90 266 88.67
160 6 bulan 160 6 bulan

340 12 bulan 335 12 bulan

3 merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.68 laporan 100 0.34 laporan 90 266 88.67
170 6 bulan 170 6 bulan
320 12 bulan 310 12 bulan
4 Merumuskan prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.7 laporan 100 0.35 laporan 90 263 87.63
160 6 bulan 155 6 bulan

175 12 bulan 169 12 bulan

5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.58 Formulir 100 0.29 laporan 90 263 87.53
88 6 bulan 85 6 bulan
320 12 bulan 307 12 bulan
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.64 logbook 100 0.32 laporan 90 262 87.42
160 6 bulan 154 6 bulan

175 12 bulan 174 12 bulan

7 menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.18 laporan 100 0.09 laporan 90 265 88.29
88 6 bulan 87 6 bulan
310 12 bulan 309 12 bulan
8 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.78 dokumen 100 0.39 laporan 90 266 88.67
155 6 bulan 155 6 bulan

125 12 bulan 121 12 bulan

9 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0.35 dokumen 100 0.175 laporan 90 261 87.08
63 6 bulan 60 6 bulan
600 12 bulan 585 12 bulan
10 melakukan pendokumentasian tindakan 0.6 dokumen 100 0.3 laporan 90 263 87.78
300 6 bulan 292 6 bulan

240 12 bulan 221 12 bulan

11 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.36 dokumen 100 0.18 laporan 90 258 85.89
120 6 bulan 110 6 bulan
240 12 bulan 233 12 bulan
12 Melakukan presertorship dan mentorship 0.48 dokumen 100 0.24 laporan 90 263 87.56
120 6 bulan 116 6 bulan

300 12 bulan 297 12 bulan

13 Melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.6 laporan 100 0.3 laporan 90 265 88.22
150 6 bulan 148 6 bulan
14 12 bulan 14 12 bulan
14 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.03 laporan 100 0.015 laporan 90 266 88.67
7 6 bulan 7 6 bulan

14 12 bulan 14 12 bulan
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.03 laporan 100 0.015 laporan 90 266 88.67
7 6 bulan 7 6 bulan
20 12 bulan 20 12 bulan
16 melakukan perawatan luka 0.08 laporan 100 0.04 laporan 90 266 88.67
10 6 bulan 10 6 bulan
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
130 12 bulan 130 12 bulan
17 melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien / petugas 0.13 laporan 100 0.065 laporan 90 266 88.67
65 6 bulan 65 6 bulan

melaksanakan manajemen surveilance hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam 120 12 bulan 120 12 bulan
18 upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0.6 dokumen 100 0.3 laporan 90 266 88.67
60 6 bulan 60 6 bulan

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 100 12 bulan 100 12 bulan
19 0.26 laporan 100 0.13 laporan 90 266 88.67
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 50 6 bulan 50 6 bulan

24 12 bulan 24 12 bulan
20 melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.06 dokumen 100 0.03 laporan 90 266 88.67
12 6 bulan 12 6 bulan
750 12 bulan 743 12 bulan
21 melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/ unit/ fasilitas kesehatan 1.5 laporan 100 0.75 laporan 90 265 88.31
375 6 bulan 371 6 bulan

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua tim / 750 12 bulan 744 12 bulan
22 perawat primer 1.95 laporan 100 0.975 laporan 90 265 88.40
375 6 bulan 372 6 bulan

Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan 10 12 bulan 9 12 bulan
23 kesehatan 0.01 laporan 100 0.005 laporan 90 246 82.00
5 6 bulan 4 6 bulan

24 12 bulan 23 12 bulan
24 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.05 laporan 100 0.025 laporan 90 258 85.89
12 6 bulan 11 6 bulan
25 12 bulan 25 12 bulan
25 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 0.05 laporan 100 0.025 laporan 90 266 88.67
13 6 bulan 13 6 bulan

1 12 bulan 1 12 bulan
26 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.002 Formulir 100 0.002 laporan 90 266 88.67
1 6 bulan 1 6 bulan
12 12 bulan 12 12 bulan
27 memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.02 logbook 100 0.01 laporan 90 266 88.67
6 6 bulan 6 6 bulan

2 12 bulan 2 12 bulan
28 Melaksanakan case finding / deteksi dini/ penemuan kasus baru pada individu 0.01 laporan 100 0.005 laporan 90 266 88.67
1 6 bulan 1 6 bulan
280 12 bulan 273 12 bulan
29 melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0.56 dokumen 100 0.28 laporan 90 263 87.71
140 6 bulan 136 6 bulan

2 12 bulan 2 12 bulan
30 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.01 dokumen 100 0.005 laporan 90 266 88.67
1 6 bulan 1 6 bulan

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap 60 12 bulan 54 12 bulan
31 pre/post operasi 0.17 dokumen 100 0.085 laporan 90 256 85.33
30 6 bulan 27 6 bulan

24 12 bulan 21 12 bulan
32 Melakukan tindakan keperwatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.04 dokumen 100 0.02 laporan 90 249 83.11
12 6 bulan 10 6 bulan
6 12 bulan 4 12 bulan
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.01 dokumen 100 0.005 laporan 90 233 77.56
3 6 bulan 2 6 bulan

6 12 bulan 4 12 bulan
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.01 laporan 100 0.005 laporan 90 233 77.56
3 6 bulan 2 6 bulan
110 12 bulan 105 12 bulan
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.21 laporan 100 0.105 laporan 90 261 86.85
55 6 bulan 52 6 bulan

32 12 bulan 31 12 bulan
36 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.07 laporan 100 0.035 laporan 90 260 86.58
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
36 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.07 laporan 100 0.035 laporan 90 260 86.58
16 6 bulan 15 6 bulan
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
3 12 bulan 3 12 bulan
37 Mlakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.01 laporan 100 0.005 laporan 90 233 77.56
1.5 6 bulan 1 6 bulan
10 12 bulan 9 12 bulan
38 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.03 laporan 100 0.015 laporan 90 246 82.00
5 6 bulan 4 6 bulan

180 12 bulan 177 12 bulan

39 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborsi dengan dokter 0.43 dokumen 100 0.215 laporan 90 264 87.93
90 6 bulan 88 6 bulan
340 12 bulan 338 12 bulan
40 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 1.02 laporan 100 0.51 laporan 90 265 88.47
170 6 bulan 169 6 bulan

81 12 bulan 81 12 bulan
41 mengikuti seminar / lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 243 dokumen 100 121.5 laporan 90 266 88.67
41 6 bulan 41 6 bulan
100 12 bulan 97 12 bulan
42 melaksanakan perintah atasan baik secara tertulis atau tidak tertulis 0 laporan 100 0 laporan 90 264 88.00
50 6 bulan 49 6 bulan

86.53
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Malingping, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

NIP.196511161989031008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners

NIP : 198404292015032001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 04 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

Juni 2021
86.53 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Kepala Seksi Rawat Inap Pada
Integritas = 85.00 (Baik) Bidang Keperawatan UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Malingping
Dinas Kesehatan
Komitmen = 85.00 (Baik)

Disiplin = 85.00 (Baik)

Kerjasama = 87.00 (Baik) Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

NIP.196511161989031008

Jumlah = 427.00

Nilai Rata-rata = 85.40 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN 04 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners

b. NIP 198404292015032001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tingkat I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

b. NIP 196511161989031008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

Kepala Seksi Rawat Inap Pada Bidang Keperawatan

d. Jabatan/Pekerjaan UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Malingping Dinas
Kesehatan

e. Unit Organisasi UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Nasrudin, S.Pd, M.MKes

b. NIP 196511121989031015

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan Pada UPTD Rumah Sakit

Umum Daerah Malingping Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi UPTD RSUD Malingping Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.53 X 60% 51.92

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
5. Kerjasama 87.00 (Baik)

Jumlah 427.00 0

Nilai Rata-rata 85.40 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 85.40 X 40% 34.16

86.08
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JULI 2021

PEJABAT PENILAI

Ait Bangkit Yina Suramiharja, SKM

NIP.196511161989031008

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Neneng Ilah Rohilah, S.Kep.Ners

NIP.198404292015032001

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Nasrudin, S.Pd, M.MKes

NIP.196511121989031015