Kepada Yth,

Rektor melalui Pusat Penunjang Akademik (PPA)

INSTITUT TEKNOLOGI INDONESIA

SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

(BERHENTI STUDI SEMENTARA)
Dengan ini saya :
Nama : Friska Lyan Rizkiyani
Program Studi : TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN
No. Pokok : 1322025004
Alamat : Desa Dologan RT 02 RW 02 kecamatan japah kabupaten Blora Jawa
tengah
Mengajukan permohonan Cuti Akademik (Berhenti Studi Sementara) untuk semester :

SEMESTER TAHUN AKADEMIK

GENAP 2022

Berhubung karena : KEPERLUAN LAIN YANG BERSIFAT PRIBADI

Bersama ini saya lampirkan surat keterangan dokter/surat dinas dari Instansi yang bersangkutan dan
perincian keuangan dari bagian keuangan ITI.

Demikian permohonan saya dan terima kasih.

Tangerang Selatan, ………………………….20. ……
Pemohon.

(..............................................)
Mengetahui
Ketua Program Studi, Pembimbing Akademik,

(..............................................) (..............................................)

Dibuat rangkap 3
1. PPA
2. Prog. Studi
3. Ybs
Dibuat rangkap 3
1. PPA
2. Prog. Studi
3. Ybs