Pak 2019 2021

APLIKASI DUPAK BARU Bagus Panca Miharja, S.
Si
(Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit)
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK
FORM D1 CHEKLIST
DUPAK 2013 DUPAK 2015 DUPAK 2017
DUPAK 2014 DUPAK 2016 DUPAK 2018

ISIAN DATA
1
1 Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2021 2
2 Nama : Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd 3
3 NIP : 19890831 201503 1 005 4
4 NUPTK : 8163767668130023 5
5 Nomor Seri KARPEG : A 04015839 6
6 Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b 7
7 TMT Golongan : 4/1/2019 8
8 TMT CPNS : 3/1/2015 9
9 Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 31 Agustus 1989 10
10 Jenis Kelamin : Laki-laki 11
11 Pendidikan Tertinggi : S-1 Pendidikan Matematika 12
12 Jabatan Fungsional : Guru Pertama 13
13 TMT Jabatan Fungsional : 3/1/2013 14
14 Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 01 Bulan 15
15 Masa Kerja Golongan Baru : 07 Tahun 07 Bulan 16
16 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran Matematika 17
17 Mengajar Kelas : X, XI, dan XII 18
18 Unit Kerja : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru 19
19 Gaji Pokok Lama : 2,724,400 20
20 Gaji Pokok Baru : 3,075,500 21
21 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Pertama /01-04-2019 /154,812 22
22 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda /01-10-2022 /203,452 23
23 Tanggal Pengajuan : 7-Jan-21 24
24 Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda 25
25 TMT : 01 Oktober 2022 26
26 Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c 27
27 TMT : 10/1/2022 28
28 Data Kepala Sekolah 29
Nama : Frans Paidjala, S.Pd 30
NIP : 19670218 200701 1 015 31
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a 32
Jabatan : Guru Madya 33
NUPTK KS : 34
29 Data Kepala Cabang Dinas 35
Nama : Ruben Sairdekut, S.Pd 36
Jabatan : Guru Madya 37
NIP : 19650712 199903 1 004 38
39
Propinsi : Maluku 40
Kabupaten/Kecamatan : Kepulauan Aru / Aru Tengah 41
Desa : Benjina 42
43
Kenaikan Pangkat : Golongan III/b Ke Golongan III/c 44
45
HOME
1 2 3 4 5
April s/d Desember 2019 April s/d Desember 2019 Januari s/d Desember 2020 Januari s/d Desember 2021 Januari s/d Desember 2017
DUPAK 1 tdk pakai DUPAK 2 DUPAK 3 DUPAK 4
6/1/2019 4/1/2019 1/1/2020 1/1/2021 10/1/2013
4 tahun 3 bulan 4 tahun 1 bulan 4 tahun 10 bulan 5 tahun 10 bulan Err:502

4 tahun 9 bulan 4 tahun 9 bulan 5 tahun 9 bulan 6 tahun 9 bulan 2 tahun 9 bulan
12/31/2019 12/31/2019 12/31/2020 12/31/2021 12/31/2017
Frans Paidjala, S.Pd Alberthus Kalorbobir, S.Pd Alberthus Kalorbobir, S.Pd Frans Paidjala, S.Pd AHMAD ANSORI, S.Pd
19670218 200701 1 015 19600831 198703 1 006 19600831 198703 1 006 19670218 200701 1 015 19701225 199903 1 006
Pembina IV/a Penata, Tk. I III/d Penata, Tk. I III/d Pembina IV/a Pembina IV/a
Guru Madya / Kepala Sekolah
Guru Muda / Kepala Sekolah
Guru Muda / Kepala Sekolah
2560745647200002 1163738640200003 1163738640200003 2560745647200002 2747747648300002
6 7 8
Januari s/d Desember 2018
10/1/2013
Err:502
3 tahun 9 bulan
12/31/2018
AHMAD ANSORI, S.Pd

19701225 199903 1 006
Pembina IV/a
2747747648300002
Lampiran I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ………………………………………
Instansi : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kepulauan Aru Masa Penilaian : April s/d Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
4 Nomor Seri KARPEG A 04015839
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 31 Agustus 1989
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama
10 Masa Kerja Lama 04 tahun 03 bulan
Golongan Baru 04 Tahun 09 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Matematika
12 Unit Kerja SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
NO
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta 100.00 100.00
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi
Guru Calon Pegawai Negeri Sipil/ -
program induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN

TUGAS TERTENTU -
A. Melaksanakan proses pembelajaran -

- Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, 45.212 45.21
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian pembelajaran
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Melaksanakan proses bimbingan -
pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil pembimbingan,
menganalisis hasil pembimbingan, -
pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan

dengan fungsi sekolah/ madrasah -
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per

tahun -
2. Menjadi Wakil Kepala

Sekolah/Madrasah per tahun -
3. Menjadi ketua program

keahlian/program studi atau yang -
sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel,
unit produksi atau yang sejenisnya -
6. Menjadi pembimbing khusus pada

satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, -
pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas -

8. Menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya -
9. Menjadi pengawas penilaian dan

evaluasi terhadap proses dan hasil -
belajar.
10 Membimbing guru pemula dalam
program induksi -
11 Membimbing siswa dalam kegiatan

ekstrakurikuler -
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan

-
publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada
kelas yang menjadi tanggungjawabnya -
(khusus Guru Kelas)
Jumlah 45.2120 - 45.2120

NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN -
BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam -
2. Kegiatan kolektif guru yang
meningkatkan kompetensi dan/atau -
keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru)
untuk penyusunan perangkat -
kurikulum dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan

ilmiah (seminar, kologium dan -
diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada
kegiatan ilmiah -
2) Menjadi peserta pada kegiatan

ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang

sesuai dengan tugas dan kewajiban -
guru
Jumlah - - -
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada seminar atau lokakarya -
ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada koloqium atau diskusi ilmiah -
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

penelitian atau gagasan ilmu pada -
bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan -
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa

diterbitkan/dipublikasikan dalam -
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa

provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa

majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
e. Membuat karya tulis berupa

-
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa

tinjauan ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan,
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer
di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
-
satuan pendidikannya dimuat
di media masa tingkat nasional
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
satuan pendidikannya dimuat -
di media masa tingkat provinsi
(koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pendidikannya.

dalam bidang pendidikan
satuan pendidikannya dan -
dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

dalam bidang pendidikan
satuan pendidikannya dan
-
dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam

pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal -
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
3. Melaksanakan publikasi buku teks

pelajaran, buku pengayaan, dan -
pedoman Guru:
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Membuat buku pelajaran per
tingkat/buku pendidikan per judul: -
1) Buku pelajaran yang lolos

-
penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak
-
oleh penerbit dan ber ISBN
b. Membuat modul/ diktat
pembelajaran per semester: -
1) Digunakan di tingkat Provinsi

dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.
-
sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang
pendidikan: -
1) Buku dalam bidang

pendidikan dicetak oleh -
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh -
penerbit tetapi belum ber-
ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan
yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru -
Jumlah - - -
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan karya inovatif -
1. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni -
3. Membuat/memodifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum -
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
c. Membuat alat praktikum: -
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya -
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan

Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 145.2120 - 145.2120
NO
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya -
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak

-
sesuai dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung
tugas guru -
1. Melaksanakan kegiatan yang

-
mndukung tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang -
sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian penilaian
dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
c. Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai : -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
d. Menjadi anggota kegiatan
-
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya -
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 145.2120 - 145.2120
PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas lain
yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan
keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 Dendang 31 Desember 2013

Kepala Sekolah
2 Smp Negeri 1 Dendang
4 Frans Paidjala, S.Pd

NIP. 19670218 200701 1 015
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1
Ketua Tim Penilai
2
4
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Frans Paidjala, S.Pd
NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK : 2560745647200002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : Smp Negeri 1 Dendang
Menyatakan bahwa :
Nama : Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
TMT Jabatan : Monday, April 1, 2019
Unit Kerja : Smp Negeri 1 Dendang
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hassil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2013 9.50 BAIK

B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
- hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

C
sekolah/madrasah *)
1
2
3
Jumlah 9.50
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Dendang, 31 Desember 2013

Kepala Sekolah
Frans Paidjala, S.Pd

NIP. 19670218 200701 1 015
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK : 2560745647200002
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Dendang
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
TMT Jabatan : 01 April 2019
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Dendang
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N SATUAN ANGKA KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME KREDIT ANGKA
O HASIL KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
JUMLAH
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dendang, 31 Desember 2013

Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Nama Frans Paidjala, S.Pd
NIP 19670218 200701 1 015
NUPTK 2560745647200002
Pangkat / Golongan Ruang Pembina IV/a
Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja SMP Negeri 1 Dendang
Menyatakan bahwa :
Nama Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan Guru Pertama
Unit Kerja SMP Negeri 1 Dendang
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL ANGKA
HASIL KEGIAT KREDIT / BUKTI FISIK
KREDIT
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
JUMLAH
Dendang, 31 Desember 2013

Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
Bahan Usulan
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU
PENILAIAN DUPAK DAN BUKTI FISIK

Masa Penilaian : April s/d Desember 2019
Kenaikan Pangkat : Golongan III/b Ke Golongan III/c
NAMA : Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd

NIP : 19890831 201503 1 005
PANGKAT : Penata Muda Tk. I, III/b
PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN DENDANG
SMP NEGERI 1 Dendang
Alamat : Jalan raya Dendang Kec. Dendang Kab.Belitung Timur
TAHUN 2019
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
Masa Penilaian : April s/d Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
8 Pendidikan Tertinggi S-1 Pendidikan Matematika
10 Masa Kerja Golongan Lama 3 Tahun 9 Bulan
Baru 3 Tahun 11 Bulan
11 Unit Kerja SMP Negeri 1 Dendang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ 100 100
ijazah/ akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B
Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 45.2120 0.000 45.2120
C
Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 0.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 145.212 0.000 145.212
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 145.2120 0.000 145.212
III
Ditetapkan :
Pada tanggal :
___________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
b. NIP : 19890831 201503 1 005
c. Jabatan : Sunday, March 1, 2015
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
e. Unit Kerja : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
f. Jenis Publikasi Ilmiah :
Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif
a. Nomor : Saudara :
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = ……….
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
b. NIP : 19890831 201503 1 005
c. Jabatan : Sunday, March 1, 2015
d. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
e. Unit Kerja : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
f. Jenis Karya Inovatif :
Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = ……….
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
HOME

NOMOR : ………………………………………
Instansi : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Masa Penilaian : April s/d Desember 2019
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Pendidikan Matematika
10 Masa Kerja Lama 04 tahun 01 bulan
Golongan Baru 04 tahun 09 bulan
UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR
NO SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
Guru Calon Pegawai Negeri Sipil/ 2.000 2.000
program induksi

TUGAS TERTENTU -

menganalisis hasil pembelajaran, 45.212 9.50 54.71
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
pembimbingan


tahun -


sejenisnya


sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas 0.480 0.480

pendidikannya -

belajar.
program induksi -

ekstrakurikuler -
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan

-
. publikasi ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada
. kelas yang menjadi tanggungjawabnya -
(khusus Guru Kelas)
Jumlah 45.2120 9.980 55.1920

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
BERKELANJUTAN
1. Mengikuti diklat fungsional - -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.000 1.000
keprofesian guru

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi -
panel)
kegiatan ilmiah -

ilmiah -

guru
Jumlah - 1.000 1.000
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
pada seminar atau lokakarya ilmiah -





provinsi.

kota.

-

pendidikan formal dan
-
pendidikannya.

-
satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
satuan pendidikannya dimuat di -
media masa tingkat provinsi
(koran daerah).

pendidikannya.

pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

-
tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

(kabupaten/kota/

pedoman Guru:
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

-
penilaian oleh BSNP
-
pembelajaran per semester: 0.500 0.500

-
pendidikan: -
1) Buku dalam bidang pendidikan

dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.
dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.
Jumlah - 0.500 0.500
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8


JUMLAH - - -
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG 7.60 7.60

-
a. Doktor (S-3) -
tugas guru -

-
sejenisnya
1) Sekolah 0.080 0.080

2) Nasional -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 0.750 0.750
-
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 0.750 0.750

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 1.000 1.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 154.8120 14.060 168.8720
PENUNJANG
guru
1 Benjina, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah
2 SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
4 Alberthus Kalorbobir, S.Pd

NIP. 19600831 198703 1 006
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

Nama : Alberthus Kalorbobir, S.Pd
NIP : 19600831 198703 1 006
NUPTK : 1163738640200003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata, Tk. I III/d
Jabatan : Guru Muda / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1 PKG Tahun 2019 9.500 B

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
- menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan -
tindak lanjut hasil pembimbingan

C
sekolah/madrasah *)
1 Menjadi wali kelas 0.480
Jumlah 9.980
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
, Benjina, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah
Alberthus Kalorbobir, S.Pd

NIP. 19600831 198703 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19600831 198703 1 006
NUPTK : 1163738640200003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

JUMLAH
JUMLAH
VOLUME ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATA KREDIT BUKTI FISIK
KREDIT
N
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan
DiriProgram Pembekalan Guru Inti 02-08 Surat tugas, FC
FC Sertifikat, Lap.
a. Program Peningkatan September 60 JP 1.00 1.00 sertifikat, Lap.
Deskripsi hasil
Kompetensi Pembelajaran 2019 Hasil
JUMLAH 1.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
01 Juli - 30
a. Modul Pembelajaran
November Buku Modul 1 Buku 0.500 0.500 Buku Modul
Matematika :
2019
JUMLAH 0.500
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH
TOTAL 1.500
Benjina, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah

NIP. 19600831 198703 1 006
SURAT PERNYATAAN

Nama Alberthus Kalorbobir, S.Pd
NIP 19600831 198703 1 006
NUPTK 1163738640200003
Pangkat / Golongan Ruang Penata, Tk. I III/d
Jabatan Guru Muda / Kepala Sekolah
Unit Kerja SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
Menyatakan bahwa :
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
TMT Jabatan Monday, April 1, 2019

JUMLAH
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL ANGKA
HASIL KEGIATA KREDIT BUKTI FISIK
KREDIT
N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai pengawas ujian penilaian dan 9 Juni s.d 13 Juni
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 2019 SK 6 hari 0.080 0.080 Fc. SK
tingkat : Sekolah
1 Januari 2019 s.d
FC Kartu
2 Menjadi anggota PGRI 31 Desember 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
Anggota
2019
1 Januari 2019 s.d
FC Kartu
3 Menjadi anggota Pramuka 31 Desember 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
Anggota
2019
8 April 2019 s.d 2
4 Mengikuti pendidikan di PPG Unpatti Ambo SK 6 bulan 1.000 1.000 Fc. SK
September 2019
JUMLAH 2.580

Kepala Sekolah

NIP. 19600831 198703 1 006
Bahan Usulan

0

NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2019

Instansi: SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Masa Penilaian : April s/d Desember 2019
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100 100
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 2.000
B
C
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 1.000 1.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.500 0.500
2 UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA , PANGKAT :
PENATA, III/C, TMT 44835
Ditetapkan : di Benjina
Pada tanggal : 31 Desember 2019
Asli disampaikan dengan hormat kepada : Alberthus Kalorbobir, S.Pd

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : NIP. 19600831 198703 1 006

NOMOR : ………………………………………
Instansi : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2020
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
10 Masa Kerja Lama 4 Tahun 9 Bulan
UNSUR YANG DINILAI

KEGIATAN LAM
LAMA BARU JUMLAH BARU JUMLAH
A
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
Guru Calon Pegawai Negeri Sipil/ 2.000 2.000
program induksi

TUGAS TERTENTU -

menganalisis hasil pembelajaran, 54.712 9.50 64.21
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
pembimbingan


tahun -


sejenisnya


sejenisnya.

pendidikannya - -

belajar.
program induksi -

ekstrakurikuler -

-
13 Melaksanakan pembimbingan pada
. kelas yang menjadi tanggungjawabnya -
(khusus Guru Kelas)
Jumlah 55.1920 9.500 64.6920

KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
BERKELANJUTAN
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.000 2.000 3.000
Jumlah 1.000 2.000 3.000
keprofesian guru


panel)
kegiatan ilmiah -

ilmiah -

guru
Jumlah - - -
Jumlah 1.000 2.000 3.000
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8





provinsi.

kota.

-

pendidikan formal dan -
pendidikannya.

-
satuan pendidikannya dimuat di
media masa tingkat nasional

satuan pendidikannya dimuat di -
media masa tingkat provinsi
(koran daerah).
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya.

terakreditasi

-
tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

(kabupaten/kota/

pedoman Guru:
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8

-
penilaian oleh BSNP
-
pembelajaran per semester: -

0.500 0.500 1.000
pendidikan: -

dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.
belum ber-ISBN.
e. Membuat buku pedoman guru 1.500 1.500
Jumlah 0.500 2.000 2.500
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8


JUMLAH - - -
KEGIATAN LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8

-
a. Doktor (S-3) -
tugas guru -

-
sejenisnya
1) Sekolah 0.080 0.080 0.160

2) Nasional - -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 0.750 0.750 1.500
-
1) Pengurus aktif 0.750 0.750 1.500
2) Anggota aktif -

PENUNJANG
guru
1 Benjina, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah
4 Alberthus Kalorbobir, S.Pd

NIP. 19600831 198703 1 006
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19600831 198703 1 006
NUPTK : 1163738640200003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
TMT Jabatan : 01/04/2019
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hassil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1 PKG Tahun 2020 9.50 B


C
sekolah/madrasah *)
Jumlah 9.50
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 19600831 198703 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19600831 198703 1 006
NUPTK : 1163738640200003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

JUMLAH
ANGKA JUMLAH KETERANGA
N SATUAN VOLUME
URAIAN KEGIATAN TANGGAL KREDI ANGKA N/ BUKTI
O HASIL KEGIATA
T KREDIT FISIK
N
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Mengikuti Bimbingan Teknis (Bimtek) FC Sertifikat, Surat tugas, FC
1 - 10 Oktober
a. Program Guru Belajar Seri Masa Lap. Diskripsi 32 JP 1.00 1.00 sertifikat, Lap.
2020
Pandemi COVID-19 hasil Hasil
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
FC Sertifikat, Surat tugas, FC
(Diklat) 11 - 30 Oktober
b. Lap. Diskripsi 32 JP 1.00 1.00 sertifikat, Lap.
Program Guru Belajar Seri Masa 2020
hasil Hasil
Pandemi COVID-19
JUMLAH 2.00
a. Menyusun Modul Pembelajaran 01 Januari - 30
Buku Modul 1 Buku 0.500 0.500 Buku Modul
Matematika : November 2020
JUMLAH 0.500
JUMLAH
TOTAL 2.500

Kepala Sekolah

NIP. 19600831 198703 1 006
SURAT PERNYATAAN

Nama Alberthus Kalorbobir, S.Pd
NIP 19600831 198703 1 006
NUPTK 1163738640200003
Pangkat / Golongan Ruang Penata, Tk. I III/d
Jabatan Guru Muda / Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa :
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
TMT Jabatan Monday, April 1, 2019

JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME KREDI ANGKA N/ BUKTI
HASIL
KEGIATAN T KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi 16 - 19 Maret
terhadap proses dan hasil SK 6 hari 0.080 0.080 Fc. SK
2020
belajar tingkat : Sekolah
1 Januari 2020 s.d

FC Kartu
2 Menjadi anggota PGRI 31 Desember 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
Anggota
2020
1 Januari 2020 s.d
FC Kartu
3 Menjadi anggota Pramuka 31 Desember 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
Anggota
2020
JUMLAH 1.580

Kepala Sekolah

NIP. 19600831 198703 1 006
Bahan Usulan


Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2020

NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2020

2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 100 100
memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 2.000
B
C
2 UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA ,
PANGKAT : PENATA, III/C, TMT 44835

Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP. 19600831 198703 1 006

NOMOR : ………………………………………
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
100.00 100.00
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai
Negeri Sipil/ program induksi 2.000 2.000
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

-

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 64.212 9.50 73.71
lanjut hasil penilaian pembelajaran
2

1 2 3 4 5 6 7
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil pembimbingan,
menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan tindak -
lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/

madrasah -
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya -
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang

menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu -
atau yang sejenisnya.

8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya - -
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar. -
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi -

11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler -
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
-
dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) -
Jumlah 64.6920 9.500 74.1920

1 2 3 4 5 6 7
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - -
Jumlah 3.000 1.000 4.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru -
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok

kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum -
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel) -
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah -

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru -
Jumlah - - -
Jumlah 3.000 1.000 4.000
1 2 3 4 5 6 7
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah -
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau

diskusi ilmiah -
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau

gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal -
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus -
dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal -
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal -
ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah -
tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. 4.000 4.000
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di 2.000 2.000
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat -
nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya. -
1 2 3 4 5 6 7
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat -
nasional yang terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/tingkat -
propvinsi.
1 2 3 4 5 6 7
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya). -
3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru: -
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan

per judul: -
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP -

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan
-
ber ISBN
b. Membuat modul/ diktat pembelajaran per semester:
-
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan

-
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
-
pengesahan dari Dinas Pendidikan
3) Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 1.000 0.500 1.500
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
-
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh

-
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN. -
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan

oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya. -
e. Membuat buku pedoman guru 1.500 1.500

Jumlah 2.500 6.500 9.000
1 2 3 4 5 6 7
3. Membuat/memodifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
-

2) Kategori sederhana 1.000 1.000
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,
Soal dan sejenisnya -
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional. -
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi. -
JUMLAH - 1.000 1.000

1 2 3 4 5 6 7
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya -
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

-
yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
-
1. Melaksanakan kegiatan yang mndukung tugas guru:

-
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /

praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
-
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat : -
1) Sekolah 0.160 0.160

2) Nasional - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai : -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 1.500 1.500 3.000
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 1.500 0.750 2.250
1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya -

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
………………………………………
ERANGAN PERORANGAN
Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
19890831 201503 1 005
8163767668130023
A 04015839
Banyuwangi, 31 Agustus 1989
Laki-laki
S1 Pendidikan Matematika
Penata Muda Tk. I, III/b
Guru Pertama
5 Tahun 9 Bulan
6 Tahun 9 Bulan
Guru Mata Pelajaran Matematika
SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
UNSUR YANG DINILAI

TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
guru
1 Benjina, 31 December 2021

Kepala Sekolah
4 Frans Paidjala, S.Pd

NIP. 19670218 200701 1 015
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK : 2560745647200002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 PKG Tahun 2021 9.50 B
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
- dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C
sekolah/madrasah *)
1 Menjadi wali kelas 0.00
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah 0.00
3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.00
Jumlah 9.50
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK : 2560745647200002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
N SATUAN
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME KREDI ANGKA N/ BUKTI
O HASIL
KEGIATAN T KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan
Diri
a. Seminar Nasional dan 22 - 25 FC Sertifikat, 36 JP 1.000 1.000 Surat tugas, FC
Workshop Pendidikan Agustus Lap. Diskripsi sertifikat, Lap.
Matematika Tahun 2021: 2021 hasil Hasil
Mengembangkan kemampuan
Literasi Matematika.
JUMLAH 1.000
a. Melakukan Penelitian Tindakan 1 Juli - 30 Laporan 1 Buku 4.000 4.000 Buku PTK
Kelas : Peningkatan Hasil November
Belajar Siswa Kelas X SMAN 4 2021
Kep. Aru Pada Materi
Pertidaksamaan Nilai Mutlak
dengan Menggunakan Model
Pembelajaran Kooperatif Tipe
b. TSTS
Menyusun Makalah Matematika Desember Makalah 1 Buku 2.000 2.000 Makalah
: 2021
c. Menyusun Modul Pembelajaran 01 Januari -
Matematika : 30
Buku Modul 1 Buku 0.500 0.500 Buku Modul
November
2021
JUMLAH 6.500
Membuat Aalat Peraga 1 Juli - 30 Alat Peraga 1.000 1.000 Alat Peraga
Matematika Sederhana : November
a. 2021
JUMLAH 1.000
TOTAL 7.500

Plt. Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
SURAT PERNYATAAN

Nama Frans Paidjala, S.Pd
NIP 19670218 200701 1 015
NUPTK 2560745647200002
Menyatakan bahwa :
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Jabatan Guru Pertama

JUMLAH ANGKA JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME KREDI ANGKA
HASIL
KEGIATAN T KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
29 Januari 2021 s.d 31

1 Menjadi anggota MGMP Matematika FC SK 1 tahun 0.750 0.750
Desember 2021
1 Januari 2021 s.d 31 FC Kartu

2 Menjadi anggota PGRI 1 tahun 0.750 0.750
Desember 2021 Anggota

3 Menjadi anggota Pramuka 1 tahun 0.750 0.750
JUMLAH 2.250

Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
KETERANGA
N/ BUKTI
FISIK
8
Foto Copy SK
Foto Copy KTA
Foto Copy KTA
fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bahan Usulan


NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 DENDANG
TAHUN 2021

2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
10 Masa Kerja Golongan Lama 05 tahun 09 bulan
Baru 06 Tahun 09 bulan
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 100 100
memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000
B
C
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 6.500 6.500
2 UNSUR PENUNJANG
III
Asli disampaikan dengan hormat kepada : Frans Paidjala, S.Pd

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : NIP. 19670218 200701 1 015
HOME

NOMOR : ………………………………………
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kepulauan Aru / A Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2017
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
10 Masa Kerja Lama 6 Tahun 9 biulan
Golongan Baru 7 Tshun 9 bulan
UNSUR YANG DINILAI

LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
Calon Pegawai Negeri Sipil/ program 2.000 2.000
induksi
TUGAS TERTENTU -

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut 73.712 9.50 83.21
hasil penilaian pembelajaran
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil pembimbingan, menganalisis hasil
pembimbingan, melaksanakan tindak -
lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

fungsi sekolah/ madrasah -

tahun -
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah

per tahun - -
3. Menjadi ketua program keahlian/program

studi atau yang sejenisnya -

6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu -
atau yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas 0.480 0.480 0.960

pendidikannya - -
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar. -
10 Membimbing guru pemula dalam program

induksi -

ekstrakurikuler -

-
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas
. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
Jumlah 74.1920 9.980 84.1720

LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
BERKELANJUTAN
Jumlah 4.000 - 4.000
keprofesian guru

(seperti kelompok kerja guru) untuk
penyusunan perangkat kurikulum dan -
atau pembelajaran

panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan
ilmiah -

ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

dengan tugas dan kewajiban guru -
Jumlah - - -
Jumlah 4.000 - 4.000
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8


penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan -
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan

majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan

provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan

kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan

-
f. Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
-
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer

-
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer

masa tingkat provinsi (koran
daerah).
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya.
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8
terakreditasi

-
jurnal tingkat nasional yang tidak

(kabupaten/kota/

pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:


-
penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh
-
penerbit dan ber ISBN
b. Membuat modul/ diktat pembelajaran
per semester: -

kota/kabupaten dengan -
pengesahan dari Dinas
sekolah/madrasah setempat -

pendidikan: -

-
dicetak oleh penerbit dan ber-
2) ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan
belum ber-ISBN.
Jumlah - - -
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8


JUMLAH - - -
LAM
A
1 2 3 4 5 6 7 8

-
a. Doktor (S-3) -
tugas guru -
1. Melaksanakan kegiatan yang mndukung

-
tugas guru:
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan

belajar tingkat :
1) Sekolah 0.160 0.160 0.320

2) Nasional - 0.080 0.080
c. Menjadi anggota organisasi profesi, -
sebagai :
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 3.000 0.750 3.750
-
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -

PENUNJANG
guru

Kepala Sekolah
4 AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

Nama : AHMAD ANSORI, S.Pd
NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
1 Tahun 2017 9.50 BAIK

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
- bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C
sekolah/madrasah *)
1 Menjadi Wali kelas 0.48
2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.00
Jumlah 9.98
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Benjina, 31 December 2017

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

JUMLAH JUMLAH KET. /
N SATUAN ANGKA
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA BUKTI
O HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
a. Membuat Diktat Pembelajaran Per
Semester, Digunakan Ditingkat
Kabupaten, 5 Januari s/d
"Diktat TIK Kelas IX semester II Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
Februari 2017
Tahun Pelajaran 2017/2018"
b. Membuat Diktat Pembelajaran Per

Semester, Digunakan Ditingkat
Kabupaten, 10 Juli s/d
"Diktat TIK Kelas IX semester I Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
Agustus 2017
Tahun Pelajaran 2017/2018"
JUMLAH 2
JUMLAH
Benjina, 31 December 2017

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Pertama

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai pengawas ujian 17 s.d 25 April
penilaian dan evaluasi 2017
2 Sebagai pengawas ujian 2, 3, 4 dan 8 Mei

penilaian dan evaluasi 2017
belajar tingkat : Nasional
1 Januari 2017 s.d

FC Kartu
1 Menjadi anggota PGRI 31 1 tahun 0.75 0.75 Foto Copy KTA
Anggota
Desember 2017
JUMLAH 0.75

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
Bahan Usulan


NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2017

2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
10 Masa Kerja Golongan Lama 6 Tahun 8 bulan
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
2) gelar/ijazah/akta
Mengikuti pelatihan prajabatan 2.000 2.000
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 74.1920 9.980 84.172
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 0.000
2 UNSUR PENUNJANG
III
Ditetapkan :
Pada tanggal :
___________________________
NIP.
HOME

NOMOR : ………………………………………
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kepulauan Aru / Aru Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2018
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU -

pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut 83.212 9.50 92.71
1 2 3 4 5 6 7 8
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut -
hasil pembimbingan


tahun -

per tahun - -


5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya -

pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau -
yang sejenisnya.

pendidikannya - -


induksi -

ekstrakurikuler -

-
Guru Kelas)
Jumlah 84.1720 9.980 94.1520

1 2 3 4 5 6 7 8
BERKELANJUTAN
Jumlah 4.000 1.000 5.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru -

penyusunan perangkat kurikulum dan -
atau pembelajaran

(seminar, kologium dan diskusi panel) 0.010 0.010

ilmiah -

ilmiah -

Jumlah - 0.010 0.010

Jumlah 4.000 1.010 5.010
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah -
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

koloqium atau diskusi ilmiah -

pendidikan formal

hasil penelitian pada bidang pendidikan
di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk
buku ber ISBN dan diedarkan secara -
nasional atau telah lulus dari penilaian
BNSP.

di sekolahnya,
yang terakreditasi.

di sekolahnya,
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

di sekolahnya,
majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

di sekolahnya, diseminarkan di
-
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan -

pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di

-

daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya. -
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya dan dimuat di jurnal -
tingkat nasional yang terakreditasi

pendidikannya dan dimuat di jurnal
-
tingkat nasional yang tidak

tingkat lokal (kabupaten/kota/ -

Guru:


-
penilaian oleh BSNP
-
per semester: -

kota/kabupaten dengan pengesahan - 1.000 1.000
dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

pendidikan: -

-
ISBN.dalam bidang pendidikan
2) Buku
dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala -
Jumlah - 1.000 1.000
1 2 3 4 5 6 7 8


Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya -
pada tingkat nasional.
pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru -

-
tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler
dan yang sejenisnya -

belajar tingkat :
1) Sekolah 0.320 0.800 1.120

2) Nasional 0.080 0.080 0.160
sebagai :
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 3.750 0.750 4.500
-
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
Lencana Karya Satya -

PENUNJANG
guru

Kepala Sekolah

NIP. 19701225 199903 1 006
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
1 Tahun 2018 9.50 Baik


C
sekolah/madrasah *)
2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
Jumlah 9.98

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
FC Sertifikat, Surat tugas,
a. Pelatihan kurikulum K13 6 s/d 8 Agustus 2018 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
hasil Lap. Hasil
21 s/d 23 November
b. Lap. Diskripsi 32 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
2018
hasil Lap. Hasil
JUMLAH 2.00
a. Membuat Diktat Pembelajaran Per Semester,
Digunakan Ditingkat Kabupaten
"Diktat TIK Kelas IX semester II Tahun ### Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
Pelajaran 2017/2018"
b. Membuat Diktat Pembelajaran Per Semester,

"Diktat TIK Kelas VIII semester II Tahun ### Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
JUMLAH 2.00
JUMLAH

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

Nama AHMAD ANSORI, S.Pd
NIP 19701225 199903 1 006
NUPTK 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Jabatan Monday, April 1, 2019

JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai pengawas ujian 21 s.d 26 Mei 2018
penilaian dan evaluasi
2 Sebagai pengawas ujian 23 s.d 26 April 2018


1 Menjadi anggota PGRI 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
JUMLAH 1.630

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
Bahan Usulan



NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2018

2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
gelar/ijazah/akta
B
C
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 1.000 1.000
2 UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA , PANGKAT :
PENATA, III/C, TMT 44835
Ditetapkan :
Pada tanggal :
___________________________
NIP.
DAFTAR USULAN
REKAPITULASI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2021
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
11 Unit Kerja SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kec. Benj
1 UNSUR UTAMA
A Tahun 2013 146.3125 145.21 291.52
B Tahun 2014 45.212 158.69 203.90
C Tahun 2015 172.19 172.19
D Tahun 2016 0.00 0.00
E Tahun 2017 0.00 0.00
F Tahun 2018 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 667.62
2 UNSUR PENUNJANG
A Tahun 2013 5.110 0.00 5.11
B Tahun 2014 10.18 10.18
C Tahun 2015 11.76 11.76
D Tahun 2016 0.00 0.00
E Tahun 2017 0.00 0.00
F Tahun 2018 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 27.05
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 196.6345 694.67
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA
PANGKAT PENATA, III/C TMT 44835
Ditetapkan :
Pada tanggal :
____________________
NIP.

Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2021

2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
11 Unit Kerja SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kec. Benjina
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA,
III/C TMT 44835
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru
1 …………………………………………………………………. Kepulauan Aru / Aru Tengah, 44203

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kec. Benjina
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. Frans Paidjala, S.Pd

NIP. 19670218 200701 1 015
1 …………………………………………………………………. Kepulauan Aru / Aru Tengah …………………………………………
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .
Kepulauan Aru / Aru Tengah …………………………………………
( …………………………………………………………. )
NIP. .
1 …………………………………………………………………. Kepulauan Aru / Aru Tengah …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEPULAUAN ARU / ARU TENGAH
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016
NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN 19890831 201503 1 005 / A 04015839 / S-1 Pendidikan Matematik
3 Tempat/Tanggal Lahir Banyuwangi, 31 Agustus 1989
4 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Muda Tk. I, III/b
b. Masa Kerja Golongan 04 Tahun 01 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok 2,724,400
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Pertama /01-04-2019 /154,812
5 a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata III/c / 01/10/2022
b. Masa Kerja Golongan 07 Tahun 07 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok 3,075,500
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda /01-10-2022 /203,452
6 a. Nama/NIP Frans Paidjala, S.Pd / 19670218 200701 1 015
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/a
c. Jabatan Guru Madya
7 Formasi a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran
9. PERHITUNGAN MASA KERJA
Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-04-2019 s/d 01-

04 Tahun 01 Bulan
10-2022
04 Tahun 01 Bulan
Jumlah 07 Tahun 07 Bulan

10
Kepulauan Aru / Aru Tengah ……….........................…………
Plt. Kepala SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kepulauan Aru / Aru Tengah Kabupaten Kepulauan Aru / Aru Tengah
Frans Paidjala, S.Pd Ruben Sairdekut, S.Pd

Guru Madya Guru Madya
NIP. 19670218 200701 1 015 NIP. 19650712 199903 1 004
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK : 0
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 4 Kepulauan Aru Kec. Benjina
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
Jabatan / TMT : 42064
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran,
1 Tahun 2013 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 9.500 BAIK
2 Tahun 2014 9.500 BAIK
3 Tahun 2015 9.500 BAIK
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil
C Melaksanakan bimbingan,
tugas menganalisis
lain yang hasil fungsi
relevan dengan bimbingan, melaksanakan *)
sekolah/madrasah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Benjina, 44203
Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
Jabatan : 42064
JUMLAH JUMLAH KETERANGA
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
Workshop Pengembangan FC Sertifikat, Surat tugas,
3 s/d 5 Juli
a. Pembelajaran Tematik bagi 2013 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Guru PAI SD/SDLB hasil Lap. Hasil
Workshop Peningkatan Tata FC Sertifikat, Surat tugas,

b. Kelola KKG PAI SD/SDLB Se 28 s/d 30 Mei Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
2014
Jawa Timur Tahun 2014 hasil Lap. Hasil
Bimtek Pembelajaran bagi 4 s/d 8 FC Sertifikat, Surat tugas,

c Lembaga Penyelenggara Paket November Lap. Diskripsi 50 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
B 2014 hasil Lap. Hasil
Bimtek Kurikulum PAI 2013 19 s/d 21 FC Sertifikat, Surat tugas,

d Bagi Pendidik dan Tenaga Lap. Diskripsi 36 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Kependidikan Angkatan 3 Oktober 2015 hasil Lap. Hasil
Bimtek Penulisan Karya Ilmiah 12 s/d 15 FC Sertifikat, Surat tugas,

e Guru PAI Jenjang sd Se Jawa Nopember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Timur 2015 2015 hasil Lap. Hasil

f Sosialisasi Implementasi 6-Feb-13 Lap. Diskripsi 8 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pembelajaran PAI
hasil Lap. Hasil
Sosialisasi dan Workshop FC Sertifikat, Surat tugas,

g Implementasi Pendidikan 18-19 Juli 2013 Lap. Diskripsi 16 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Inklusif hasil Lap. Hasil
Sosialisasi Strategi FC Sertifikat, Surat tugas,

h Implementasi Pembelajaran 09 - Nopember Lap. Diskripsi 8 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
2013
Kurikulum 2013 hasil Lap. Hasil
Implementasi Kurikulum 2013 10 dan 17 FC Sertifikat, Surat tugas,

i Pendidikan Agama Islam dan Desember Lap. Diskripsi 18 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Budi Pekerti 2013 hasil Lap. Hasil
Workshop Pemberdayaan dan 10-12 FC Sertifikat, Surat tugas,

j November Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pengembangan KKG PAI 2015 hasil Lap. Hasil
Leadership Basic 25-27 FC Sertifikat, Surat tugas,

k Training/Latihan Kader I HMI Desember Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pacitan 2015 hasil Lap. Hasil
SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA ANGKA N/ BUKTI
HASIL KEGIATAN KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 5.60
JUMLAH
l Pembuatan Karya Inovatif FC Sertifikat, Surat tugas,
kategori Komplek 15 Agustus Lap. Diskripsi 2.00 2.00 FC sertifikat,
2015 hasil Lap. Hasil
j Analisis Kisi-kisi dan 21- 23 FC Sertifikat, Surat tugas,
Penyusunan Soal USBN PAI SD Desember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Se Jawa Timur 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Benjina, 44203
Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670218 200701 1 015
NUPTK :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
Jabatan : 42064

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANG
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA AN/ BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Januari 2013
s.d FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 3 tahun 2.250 2.250
31 Desember Anggota KTA
2015
3 Januari 2013
Menjadi anggota FC Kartu Foto Copy
2 s.d 31 3 tahun 2.250 2.250
Pramuka Desember 2015 Anggota KTA
3
4
5
JUMLAH 4.500 4.500
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Benjina, 44203
Kepala Sekolah

NIP. 19670218 200701 1 015
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
NIP : 19890831 201503 1 005
Jabatan : Guru Pertama
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/b Ke Golongan III/c
No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)
14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan)
20 (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
SMA Negeri 4 Kepulauan Aru
Mohammad Iqbal Tantowi, S.Pd

NIP. 19890831 201503 1 005
Mengetahui
Ka TU UPT Kepala Sekolah
...................................... Frans Paidjala, S.Pd

NIP. 19670218 200701 1 015
Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.
HOME

NOMOR : ………………………………………
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kepulauan Aru / Aru Masa Penilaian 1 Januari- 30 juni 2019
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
10 Masa Kerja Lama 8 Tahun 9 bulan
Golongan Baru 9 Tahun 6 bulan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU -

pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut 88.020 88.02
1 2 3 4 5 6 7 8
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut 9.500 9.5000
hasil pembimbingan


tahun -

per tahun - -


5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya -

pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau -
yang sejenisnya.

pendidikannya - -


induksi -

ekstrakurikuler -

-
Guru Kelas)
Jumlah 89.4600 9.980 99.4400

1 2 3 4 5 6 7 8
BERKELANJUTAN
Jumlah 3.000 - 3.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru -

penyusunan perangkat kurikulum dan 0.01 0.010
atau pembelajaran

(seminar, kologium dan diskusi panel) -

ilmiah -

ilmiah -

Jumlah 0.010 - 0.010

Jumlah 3.010 - 3.010
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah -
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

koloqium atau diskusi ilmiah -

pendidikan formal

di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk
buku ber ISBN dan diedarkan secara -
nasional atau telah lulus dari penilaian
BNSP.

di sekolahnya,
yang terakreditasi.

di sekolahnya,
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

di sekolahnya,
majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

di sekolahnya, diseminarkan di
-
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan -

pendidikannya.

-

daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya. -
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya dan dimuat di jurnal -
tingkat nasional yang terakreditasi

-
tingkat nasional yang tidak

tingkat lokal (kabupaten/kota/ -

Guru:


-
penilaian oleh BSNP
-
per semester: -

kota/kabupaten dengan pengesahan 1.000 3.000 4.000
dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

pendidikan: -

-
ISBN.dalam bidang pendidikan
2) Buku
dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala -
Jumlah 1.000 3.000 4.000
1 2 3 4 5 6 7 8


pada tingkat nasional.
pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai

-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru -

-
tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler
dan yang sejenisnya -

belajar tingkat :
1) Sekolah 1.120 0.800 1.920

2) Nasional 0.160 0.080 0.240
sebagai :
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 4.500 0.750 5.250
-
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
1. Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
Lencana Karya Satya -

PENUNJANG
guru
1 Gantung 31 Juni 2019

Kepala Sekolah

NIP. 19701225 199903 1 006
1
Ketua Tim Penilai
2
4
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
1 Tahun 2019 9.50 Baik


C
sekolah/madrasah *)
2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
Jumlah 9.98

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19701225 199903 1 006
NUPTK : 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP : 19890831 201503 1 005
NUPTK : 8163767668130023

SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Mengikuti Workshop Best Practise Pola 30 JP 6 s/d 8 Agustus 2018 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
hasil Lap. Hasil
21 s/d 23 November
b. Mengikuti Workshop PTK Pola 32 JP Lap. Diskripsi 32 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
2018
hasil Lap. Hasil
JUMLAH 2.00
a. Membuat Diktat Pembelajaran Per Semester,
"Diktat TIK Kelas IX semester II Tahun ### Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
b. Membuat Diktat Pembelajaran Per Semester,

"Diktat TIK Kelas VIII semester II Tahun ### Diktat 1 1.00 1.00 Diktat
JUMLAH 2.00
JUMLAH

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
SURAT PERNYATAAN

Nama AHMAD ANSORI, S.Pd
NIP 19701225 199903 1 006
NUPTK 2747747648300002
Menyatakan bahwa :
NIP 19890831 201503 1 005
NUPTK 8163767668130023
Jabatan Monday, April 1, 2019

JUMLAH JUMLAH
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai pengawas ujian 21 s.d 26 Mei 2018
2 Sebagai pengawas ujian 23 s.d 26 April 2018


1 Menjadi anggota PGRI 1 tahun 0.750 0.750 Foto Copy KTA
JUMLAH 1.630

Kepala Sekolah
AHMAD ANSORI, S.Pd

NIP. 19701225 199903 1 006
Bahan Usulan


Masa Penilaian 1 Januari- 30 juni 2019

NIP : 19890831 201503 1 005

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2018

Masa Penilaian 1 Januari- 30 juni 2019
2 NIP 19890831 201503 1 005
3 NUPTK 8163767668130023
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
gelar/ijazah/akta
B
C
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 1.000 3.000 4.000
2 UNSUR PENUNJANG
III
Ditetapkan :
Pada tanggal :
___________________________
NIP.

Pak 2019 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pak 2019 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI DUPAK BARU Bagus Panca Miharja, S.

INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK

DUPAK 2013 DUPAK 2015 DUPAK 2017

DUPAK 2014 DUPAK 2016 DUPAK 2018

DUPAK 1 tdk pakai DUPAK 2 DUPAK 3 DUPAK 4

6/1/2019 4/1/2019 1/1/2020 1/1/2021 10/1/2013

4 tahun 3 bulan 4 tahun 1 bulan 4 tahun 10 bulan 5 tahun 10 bulan Err:502

12/31/2019 12/31/2019 12/31/2020 12/31/2021 12/31/2017

AHMAD ANSORI, S.Pd

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

UNSUR YANG DINILAI

2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN

A. Melaksanakan proses pembelajaran -

C Melaksanakan tugas lain yang relevan

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per

2. Menjadi Wakil Kepala

3. Menjadi ketua program

4. Menjadi kepala perpustakaan -

6. Menjadi pembimbing khusus pada

7. Menjadi wali kelas -

9. Menjadi pengawas penilaian dan

11 Membimbing siswa dalam kegiatan

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan

Jumlah 45.2120 - 45.2120

a. Lokakarya atau kegiatan bersama

b. Keikutsertaan pada kegiatan

2) Menjadi peserta pada kegiatan

c. Kegiatan kolektif lainnya yang

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

a. Membuat karya tulis berupa

b. Membuat karya tulis berupa

c. Membuat karya tulis berupa

d. Membuat karya tulis berupa

e. Membuat karya tulis berupa

f. Membuat makalah berupa

1) Membuat Artikel Ilmiah

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam

1) Membuat Artikel Ilmiah

2) Membuat Artikel Ilmiah

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam

3. Melaksanakan publikasi buku teks

1) Buku pelajaran yang lolos

1) Digunakan di tingkat Provinsi

1) Buku dalam bidang

a. Membuat alat pelajaran: -

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan

1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak

1. Melaksanakan kegiatan yang

a. 30 (tiga puluh) tahun -

1 Dendang 31 Desember 2013

4 Frans Paidjala, S.Pd

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Tahun 2013 9.50 BAIK

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

, Dendang, 31 Desember 2013

Frans Paidjala, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

Dendang, 31 Desember 2013

Frans Paidjala, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :