KONSEP

ASUHAN
KEPERAWATAN
GAWAT
DARURAT
YANI TRIHANDAYANI,Ners.,M.Kep.
PENDAHULUAN

Proses keperawatan Gawat darurat

juga dideskripsikan Lima proses
adalah keadaan
sebagai suatu keperawatan
metode sistematis klinis pasien
Proses yaitu Sehingga dalam
yang mengarahkan yang
keperawatan pengumpulan asuhan
perawat dan klien membutuhkan
saat mereka data/pengkajian keperawatan
adalah cara tindakan medis
bersama-sama untuk keperawatan, gawat darurat
berpikir khusus menentukan segera guna
diagnosis diperlukan
mengenai cara kebutuhan untuk penyelamatan
keperawatan, Tindakan yang
merawat klien. askep, nyawa dan
merencanakan dan perencanaan, cepat, dan tepat
pencegahan
mengimplementasika implementasi,
n dan mengevaluasi kecacatan lebih
dan evaluasi.
hasil lanjut
 Pengkajian primer → dilakukan untuk
menangani masalah mengancam
nyawa yang harus segera dilakukan
tindakan,

Pengkajian sekunder → bertujuan

mengidentifikasi semua penyakit atau
PENGKAJIAN masalah yang berkaitan dengan
keluhan pasien

Tujuan pengkajian → untuk memberikan

panduan pengkajian yang dapat
diterapkan pada semua pasien yang
dirawat di Instalasi Gawat Darurat.
• Pengkajian kegawatdaruratan
pada umumnya menggunakan
pendekatan A-B-C (Airway=
JALAN NAFAS,
Breathing=PERNAFASAN dan
Circulation = SIRKULASI).
• Perlu diingat !! → sebelum
melakukan pengkajian Anda harus
memperhatikan proteksi diri
(keamanan dan keselamatan diri)
dan keadaan lingkungan sekitar
ALAT PROTEKSI
DIRI

a. Celemek
b. Sarung tangan
c. Masker
d. Kacamata (Google)
e. Sepatu boot
f. Tutup Kepala
ALAT PENGKAJIAN

a. Stetoscope
b. Spigmomanometer / Tensimeter
c. Penlight
d. Arloji
e. Pulpen
f. Buku catatan
 AIRWAY

BREATHING

PENGKAJIAN CIRCULATION
PRIMER
DISABILITY

EXPOSURE
 a. Bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar)
atau mengalami obstruksi total atau partial sambil
mempertahankan tulang servikal.

b. Pengkajian pada jalan nafas dengan cara membuka

mulut korban dan lihat:

PENGKAJIAN • Apakah ada vokalisasi, muncul suara ngorok;

• Apakah ada secret, darah, muntahan;

AIRWAY • Apakah ada benda asing sepertigigi yang patah;

• Apakah ada bunyi stridor (obstruksi dari lidah).

c. Sebaiknya ada teman Anda (perawat) membantu

untuk mempertahankan tulang servikal.

• Pada kasus non trauma dan korban tidak sadar, → buatlah posisi
kepala headtilt dan chin lift @n (hiperekstensi)sedangkan
• pada kasus trauma kepala sampai dada → harus terkontrol atau
mempertahankan tulang servikal posisi kepala.
SUMBATAN JALAN NAFAS

a. SUMBATAN JALAN NAFAS TOTAL

• Pasien sadar → memegang leher, gelisah, sianosis
• Pasien tidak sadar → tidak terdengar suara nafas dan sianosis

b. SUMBATAN JALAN NAFAS PARSIAL

• Ada kesulitan bernafas
• Retraksi suprasternal
• Masih terdengar suara nafas
• Suara stridor
 a. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi,
palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. → (LLF)

b. Inspeksidada korban:

• Jumlah, ritme dan tipe pernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada;

Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis.

c. Palpasi dada korban:

PENGKAJIAN • Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru.
BREATHING d. Auskultasi:

• Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun); Adakah suara

nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub.

e. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati,

• beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal);
Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada
konsolidasi atau cairan.
PENGKAJIAN a. Pengkajian sirkulasi → bertujuan untuk mengetahui
dan menilai kemampuan jantung dan pembuluh darah
CIRCULATION dalam memompa darah keseluruh tubuh.
b. Pengkajian sirkulasi meliputi:
• Tekanan darah;
• Jumlah nadi;
• Keadaan akral: dingin atau hangat;
• Sianosis;
• Bendungan vena jugularis
 • GCS
PENGKAJIAN • Pupil
DISABILITY • Kemampuan motorik
 Exposure
control → Buka

EXPOSURE pakaian korban

→ tetapi tetap
mencegah
hipotermi
 SAMPLE (Sign and
Symptoms, Allergy
Riwayat penyakit Medication, Past
medical history, last
meal, event leading)

PENGKAJIAN Metode untuk

mengkaji nyeri :
Pengkajian head to

SEKUNDER PQRST
toe

Pemeriksaan
Psikososial
penunjang
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
• Selama dan setelah pengumpulan data pada saat
pengkajian, setiap potongan informasi harus diperiksa
secara kritis untuk menentukan relevansi terhadap
masalah kesehatan klien dan hubungannya dengan
potongan informasi lain.
• Melalui analisis data yang sistematif,dapat ditarik
kesimpulan mengenai masalah kesehatan klien
• Diagnosa keperawatan dibuat
sesuai dengan urutan masalah →
PES → baik bersifat actual
maupun risiko
• Prioritas masalah ditentukan
berdasarkan besarnya ancaman
terhadap kehidupan klien, ataupun
berdasarkan dasar/penyebab
timbulnya gangguan kebutuhan
klien
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Gangguan pertukaran gas
CONTOH Penurunan curah jantung
DIAGNOSA
KEPERAWATAN Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan cerebral
Nyeri dada
Defisit volume cairan, dll
 PERENCANAAN
• Perencanaan → pengembangan tujuan untuk
mencegah, mengurangi atau mengatasi
masalah untuk mengidentifiksi intervensi
keperawatan yang akan membantu klien dalam
memenuhi tujuan,.
• Intervensi dapat berupa :
• Pemantauan / monitor / observasi
• Tidakan mandiri keperawatan
• Tindakan kolaboratif
 Mandiri → Tindakan pemantauan
berkelanjutan, penyelamatan hidup dasar,
IMPLEMENTASI Pendidikan Kesehatan, ataupun
pelaksanaan Tindakan keperawatan
lainnya sesuai denngan kondisi
kegawatdaruratan

Kolaborasi → Tindakan Kerjasama dengan

tim Kesehatan lainnya dalam lingkup yang
sesuai dengan aturan profesi
keperawatan
 Tujuan dokumentasi keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien

Komunikasi

Dokumen legal

DOKUMENTASI Penelitian

Statistik

Pendidikan

Audit
 a. PRINSIP → kemudahan dan kecepatan
pencatatan → dilakukan secara cepat dan
tepat

MODEL b. BENTUK antara lain :

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN • Grafik / flow sheet : untuk catatan yang berulang-
ulang (missal : TD, Nadi)
DI IGD • Rencana , catatan keperawatan → sebaiknya
checklist / komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran pemeriksaan diagnostic / penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang → follow up care, rujukan
EVALUASI

Evaluasi adalah pengukuran keefektifan Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan INGAT!! → konsep kegawatan hanya 2-6
pengkajian, diagnosis, perencanaan dan tingkat kegawatdaruratan klien → 1, 5, jam
implementasi. 15, 30 menit, atau 1 jam → sesuai dengan
kondisi klien / kebutuhan
CONTOH FORM
DOKUMENTASI
IGD

Form IGD