BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Alamat : Indragiri prov.Riau

Pekerjaan : IRT
II. MRS : 15 Februari
III. namnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Keluhan Utama:

Kelemahan pada tangan dan kaki sejak lebih kurang 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dibawa oleh suaminya kepoli klinik neurologi dengan keluhan
kelemahan tangan dan kaki sejak 1 tahun yang lalu.

±2 tahun yang lalu SMRS Pasien mengalami sakit kepala hebat,sakit tersa sangat
berat dan membuat pasien tidak bisa tidur dan beraktivitas,lalu pasien dibawa oleh
suaminya ke dokter umum dan diperiksa tekanan darahnya dan pada wktu itu tekanan
darah pasien tinggi,dan didiagnosa oleh dokter pasien mengalami darah tinggi dan
mengkonsumsi obat darah tinggi setiap pasien mengalami sakit kepala.

± 1tahun yang lalu pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki
pasien,awalnya pasien merasakan sakit kepala yang hebat seperti tertusuk-
tusuk,pasien dibawa oleh suaminya kedokter dan diberikan obat darah tinggi,saat itu
tekanan darahya 160/100 tetapi pasien mengatakan sakit kepala tidak berkurang dan
membuat penglihatan kabur.

±9 bulan setelah berobat dari dokter sakit tidak berkurang sakitnya,pasien megatakan
semakin hari pandangan semakin kabur dan sakit kepala semakin memberat,disertai
demam dan muntah,setelah itu pasien dibawa lagi ke dokter mata di
RS.Tungkal,untuk berobat mata,dokter memberikan obat untuk obat mata,obat tablet
dan obat tetes,pasien lupa nama obatnya,setelah memakan obat mata semakin hari
pandangan semakin kabur dan gelap,dan membuat mata pasien tidak bisa melihat.

± 8 bulan SMRS pasien mengalami kelemahan pada kaki dan tangan dan membuat
pasien tidak bisa berjalan lagi,sakit kepala pasien muncul lagi, lalu tidak bisa melihat
dan perlahan kaki dan tangan pasien lemah,tidak bisa digerakkan,tetapi masih bisa
duduk,pasien masih merasakan ketika di beri rangsangan,masih terasa kalau di
cubit,hanya saja lemah dan nyeri,semakin hari pasien tidak bisa bergerak.suara pelo
(-) demam (+) nyeri kepala (+) muntah (+) BAK normal,dan BAB normal.

Pasien merupakan dari poli klinik neurologi RSUD Raden Mattaher datang dengan
keluhan aggota gerak yang semakin melemah,dan kadang-kadang terasa nyeri,tetapi
masih bisa dirasakan rangsangan nyeri dan juga pada saat di pegang,pasien juga
mengeluhkan sakit kepala,dan mata yang tidak bisa melihat,bicara pelo (-) sakit
kepala (+) demam (+) muntah terakhir 1 bulan yang lalu,BAK normal dan BAB 3
kali seminggu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat keluhan yang sama (-)

- Riwayat hipertensi (+) kurang lebih 2 tahun yll

- Riwayat Trauma fisik (+)waktu umur 5 tahun os pernah di timpa kayu.

- Riwayat DM (-)
 - Riwayat kolesterol dan asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak terdapat riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat Sosial Ekonomi:

- Pasien merupakan seorang pekerja ibu rumah tangga

IV. PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 februar 2022

1. Keadaan Umum dan Tanda Vital

 Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 ( E4V5M6)

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 109 kali/ menit

 Respirasi : 20 kali/menit, pernapasan regular

 Suhu : 36,1 °C

 Sp02 : 98 %

2. Status Generalis

 Kepala : Normocephal

 Mata : exoptalmus(+/+) Edema palpebra (-/-),

conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, isokor, ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+/+),
papil edema(-)
 THT
- Telinga : Lesi kulit (-)
- Hidung : Deviasi septum (-)
- Tenggorok : Pembesaran tonsil (-), ulkus (-)

 Mulut : Mulut mencong (-), Bibir sianosis (-), mukosa

kering (-), lidah hiperemis (-), T1-T1, faring hiperemis (-).
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

 Dada : dalam batas normal

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI midclavicula

sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

 Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Fremitus vokal sama kiri dan kanan

Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

 Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), masa (-) Soepel, nyeri tekan

epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas

Superior :Akral hangat, pitting edema (-)/(-), CRT < 2 dtk

Inferior :Akral hangat, pitting edema (-)/(-), CRT < 2 dtk

3. Status Neurologi

1. Kesadaran kualitatif : Compos Mentis

2. Kesadaran kuantitatif (GCS) :15 (E4M6V5)
3. Tanda Rangsang meninggal :-
4. Tanda Rangsang Radikuler :

a. Laseque : -/-

b. Kontra laseque : -/-

c. Pattrick : -/-

d. Kontra Patrick : -/-

5. Nervus kranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)
Subjektif Normal Normal
Objektif(dengan bahan)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II (Optikus)
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
Bentuk Bulat, isokor,  3 mm Bulat, isokor,  3 mm

Reflex cahaya langsung + +

dan tidak langsung
reflex konvergensi + +
Melihat kembar - -
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata Normal Normal

ke bawah-dalam
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Motorik
Otot Masseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus
Normal Normal
Sensorik
 Normal Normal
Oftalmikus
Normal Normal
Maksila
Normal Normal
Mandibula
N VI (Abdusen)
Pergerakan bola mata Normal Normal

(lateral)
Diplopia - -
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Senyum Normal Normal
Bersiul dapat bersiul Dapat-bersiul

Sensasi lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

depan
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Baik
Menelan Baik
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Menoleh ke kanan + +
Menoleh ke kiri + +
Mengangkat bahu + +
N XII (Hipoglosus)
Kedudukan lidah Normal

dijulurkan
Atropi papil -
Disartria -
Tremor -

b. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik Kanan Kiri
Respirasi Simetris Simetris
Duduk Simetris Simetris
Bentuk kolumna Normal Normal

Vertebralis
Sensibilitas
 Raba Anestesi (T9-L1)
Nyeri Anestesi (T9-L1)
Thermi tidak dilakukan
Refleks

Reflek kulit perut atas Tidak dilakukan

Reflek kulit perut tengah Tidak dilakukan

Reflek kulit perut bawah Tidak dilakukan

Reflek kremaster Tidak dilakukan

2. Anggota Gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normal Normal
Sensibilitas
Raba dalam batas normal Hipestesia
Nyeri dalam batas normal Hipestesia
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Fisiologis

Biseps ++ ++

Triseps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
 Refleks Patologis
Hoffman-Tromner - -

3. Anggota gerak bawah

Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Tidak ada Tidak ada
Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3
Tonus Normal Normal

Sensibilitas
Raba Anestesi (L2-S5) Anestesia (L2-S5)

Nyeri Anestesi (L2-S5) Anestesia (L2-S5)

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis

Babinsky - -

Oppenheim - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Rosolimo - -
Bing - -

Mendel battraw - -

a. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

Rigiditas : (-)

b. Alat Vegetatif

Miksi : Tidak bisa dikendalikan

Defekasi : Tidak bisa dikendalikan

c. Pemeriksaan Penunjang :
d. Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Darah Rutin (14/02/22)

Hemoglobin 15 g/dL 13.4-17.1

Hematokrit 43.4 % 34,5-54
Eritrosit 5.22(H) 10^6/ 4,5-5,5
uL
MCV 83.1 fL 80-96
MCH 28.8 pg 27-31
MCHC 34.6 g/L 32-36
Trombosit 349. 10^3/ 150-450
u/L
MPV 6.18(L) fL 7.2-11.1
PDW 18.5(H) fL 9-13
Leukosit 7.74 10^3/ 4-10
u/L
Elektrolit (14/02/22)

Natrium 134.7 (L) mmol/L 135-147

Kalium 3.24(L) mmol/L 3.5-5.0
Klorida 105.1(H) mmol/L 95-105
Kalcium Ion++ 1.15 mmol/L 1.00-1.15
Faal Ginjal (14/02/22)

Ureum 11(H) mg/dL 15-39

Kreatinin 0.63 mg/dL 0.55-1.3
DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : SOP cerebri tumor intracranial e.c meningioma

Diagnosa Topis :
Diagnosa Etiologi :
Diagnosa banding :

TATALAKSANA

Non Medikamentosa :

Medikamentosa :
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

 Inj. Omeprazole 1x 40mg

 Inj. dexamethason 3x1 amp

 PO B Complex 1x1 tab

V. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up
S O A P
16februari 2022 GCS: 15 A:SOP cerebri  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
tumor intracranial
S:lemah pada TD:120/80 mmHg  Inj.Omeprazole 1x 40mg
e.c meningioma
anggota gerak  1 amp tramadol
N:109 x
sebelah  IV dexamethasone 3x1
kiri,nyeri RR:20 x
mg
kepala,mota Spo2: 98%  Po.B comp 1x1 tab
kabur.
T:36,1 oC

17februari 2022 GCS: 15 A: SOP cerebri  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

tumor intracranial
S: lemah pada TD: 126/82mmhg  Inj.Omeprazole 1x 40mg
e.c meningioma
anggota gerak  1 amp tramadol
N:115 x/i
sebelah kiri dan  IV dexamethasone 3x1
tangan kanan RR: 22x/i
mg
Spo2:98%  PO.B comp 1x1 tab
T:37 oC

18februari 2022 GCS: 15 A: SOP cerebri  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

tumor intracranial
S:lemah pada TD: 126/85 mmhg  Inj.Omeprazole 1x 40mg
e.c meningioma
anggotagerak  1 amp tramadol
N: 110x/i
sebelah kiri dan  IV dexamethasone 3x1
tangan kanan RR:22x/i
mg
Spo2: 99%  Po.B comp 1x1 tab
T: 37,1 oC