ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI) PADA

TN.P DI DI RT 11/RW 03 DESA KEDUNGGANDU KECAMATAN

KARANGMALANG KABUPATEN SRAGEN

Disusun oleh :

Dina Shoviana

P27220018053

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2021
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas dan Riwayat Kesehatan

Pengkajian dilakukan pada Selasa, 16 Maret 2021 pukul

09.00 WIB data diperoleh dengan cara wawancara langsung dengan

pasien dan pemeriksaan fisik.

a. Identitas

 Nama : Tn. P

 Umur : 61 tahun

 Janis kelamin : Laki-Laki

 Alamat : Desa Kedunggandu Rt 11/Rw 03

Kecamatan Karangmalang Kabupaten Sragen

 Agama : Islam

 Suku : Jawa

 Pekerjaan : Pensiunan PNS

 Dx medis : Hipertensi

b. Status kesehatan saat ini

Keluhan saat ini, klien menderita hipertensi, klien

mengeluh jika tekanan darah tinggi merasa nyeri di area

kepala dan leher. Saat ini klien mengatakan hipertensinya

sedang kambuh.

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun klien

juga mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit

 d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan dulu ibunya mempunyai penyakit Stroke

2. Riwayat Keluarga

Klien sudah menikah dan memiliki 1 orang istri, 2 anak, dan 4

cucu. Klien mengatakan orang tuanya sudah meninggal 9 tahun

yang lalu

3. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Meninggal

: Menikah

: Keturunan

: Serumah

4. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini : Pensiunan PNS

Pekerjaan sebelumnya : Guru SD

Alamat pekerjaan : Wonosegoro, Boyolali

Alat transportasi : Sepeda Motor

Sumber pendapatan : Uang Pensiunan

Jumlah Pendapatan : 3juta/bulan

Kecukupan Pendapatan : Cukup

5. Riwayat lingkungan tinggal

Dahulu klien tinggal di Sragen bersama orangtuanya,

karena orang tuanya asli orang sragen, klien bertemu istrinya

yang berasal dari semarang dan telah memiliki 2 orang anak

dan 1 cucu.
6. Aktivitas rekreasi

Klien memiliki hobby badminton terkadang 3x dalam

seminggu bermain badminton Bersama teman-temannya.

Terkadang klien juga mengajak keluarganya jalan-jalan untuk

mencari udara segar atau sekedar makan bersama diluar

7. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Persepsi Lansia

Persepsi Lansia terhadap sehat-sakit :

Menurut klien sehat dan sakit yang dideritanya merupakan

pemberian dari Allah SWT. Apabila sehat klien sering

melakukan aktivitas diluar rumah, akan tetapi ketika sakit klien

segera minum obat yang sudah dibelinya di apotek, apabila

sakitnya dirasa sudah parah klien baru mau dibawa untuk

diperiksa ke dokter.

b. Nutrisi

a) Frekuensi makan : 3x/hari, pagi, siang dan

malam hari

b) Jenis makanan : klien makan nasi dan lauk

pauk, klien sering makan sayur, buah yang sering dimakan

klien yaitu pepaya

c) Makanan yang tidak disukai : klien tidak menyukai

makanan pedas

d) Alergi makanan : tidak ada

 e) Pantangan makanan : makanan pedas

f) Keluhan yang berhubungan dengan makanan : tidak ada

c. BAB & BAK

a) Buang Air Besar (BAB)

 Frekuensi & Waktu : 1-2x/ hari

 Konsistensi : agak keras, warna

kuning kecoklatan, bau khas feses

 Keluhan BAB : tidak ada

b) Buang Air Kecil (BAK)

 Frekuensi & Waktu : sehari 5-6 kali

 Kebiasaan BAK malam hari : biasanya sebelum

tidur klien BAK, dan ketika tengah malam klien

biasanya terbangun untuk BAK

 Keluhan BAK : tidak ada keluhan

d. Personal Hygien

a) Mandi

 Frekuensi : 2x/hari

 Waktu : pagi dan sore hari

 Pemakaian sabun : sabun batang

b) Oral Hygiene

 Frekuensi & waktu sikat gigi: 2x sehari, sewaktu

mandi pagi dan malam sebelum tidur

 Menggunakan pasta gigi : ya

 c) Cuci rambut

 Frekuensi : 1x/hari

 Penggunaan sampo : ya

d) Kuku dan tangan

 Frekuensi gunting kuku : tidak menentu,

terkadang bisa 2 minggu sekali

 Mencuci tangan dengan sabun: klien sebelum

pandemi mengatakan jarang mencuci tangan dengan

sabun, biasanya hanya menggunakan air mengalir saja

tetapi ketika pandemi seperti ini klien sudah sering

mencuci tangan dan mentaati protokol kesehatan.

e. Aktivitas atau istirahat

Klien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti

makan, mandi, mencuci pakaian. Klien mampu mengikuti

kegiatan beribadah. Klien mengatakan terkadang sulit tidur

pada malam hari dan siang Klien mengeluh biasanya klien tidur

hanya 5jam, lalu disiang hari 1 jam Klien mengatakan tidak

bisa tidur karena ada masalah yang dipikirkan.

f. Kebiasaan mengisi waktu luang

a) Olahraga : klien biasanya bermain

badminton Bersama teman2nya

b) Lihat TV : klien menonton tv ketika

siang hari dan malam hari

 c) Berkebun/Memasak: klien senang berkebun,

terkadang klien sering berkebun di halaman

belakang rumah dengan menanami buah papaya,

sayur tomat dan cabai.

d) Lain-lain : tidak ada

8. Sistem Pendukung

1) Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Perawat, Dokter

2) Jarak dari rumah : 1 km

3) Rumah sakit : RS Amal Sehat

Sragen, jarak 2,5 km

4) Puskesmas : Puskesmas

Karangmalang jarak 2 km

5) Klinik : ada, 1,5 km

6) Pelayanan Kes. Dirumah : tidak ada

7) Perawatan yang dilakukan keluarga : jika sakit

memeriksakan diri ke puskesmas atau klinik terdekat

9. Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : Iya

b) Berapa banyak : 4 – 5 batang perhari

c) Minuman keras : tidak

d) Ketergantungan obat: tidak

10. Pemeriksaan

a. Tanda-tanda Vital

1. Kedaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tekanan darah : 170/110 mmHg

4. Penafasan : 20x/menit

5. Suhu : 36,5ºC

6. Tinggi badan : ± 170 cm

7. Berat badan : ± 63kg

b. Pemeriksaan fisik

 Sistem Pernafasan (B1)

Inspeksi :Bentuk dada simetris, irama teratur, tidak

ada suara nafas tambahan, tidak ada tarikan

intercostal, tidak ada jejas, respiratory rate

(RR) = 24x/menit

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada polip.

Perkusi :Suara terdengar sonor

Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan

 Sistem Kardiovaskuler (B2)

Inspeksi : Tidak ada keluhan nyeri dada,

konjungtiva pucat.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor

Auskultasi :Terdengar suara jantung normal, S1 lup,

S2 dup

 Sistem Pernapasan (B3)

Inspeksi :Kesadaran composmetis, pupil isokor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : vesikuler diseluruh lapang paru

Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

 Sistem Perkemihan (B4)

Inspeksi : Produksi urine = 500cc/hari, warna =

kuning, bau = khas, intake oral =

1000cc/hari

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba

pembesaran kandung kemih

 Sistem Pencernaan (B5)

Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada keluhan

susah menelan
 Auskultasi :Bising usus 12x/menit

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan di daerah ulu

hati, dan tidak teraba pembesaran hepar

Perkusi : sonor

 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Inspeksi : Kulit terlihat kering dan keriput, tidak

terdapat kelainan pada bagian ekstremitas dan tulang

belakang, kulit sawo matang, kulit bersih

Palpasi : Turgor kulit kurang, akral hangat, CRT

> 2 detik

 Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening

11. Lingkungan tempat tinggal

a) Type tempat tinggal : rumah permanen

b) Jenis lantai rumah : keramik

c) Kondisi lantai : kering

d) Tangga rumah : ada

e) Penerangan : baik

f) Sirkulasi udara : terdapat 10 ventilasi

 g) Tempat tidur : menggunakan spring bed

h) Alat dapur : bersih dan rapi

i) WC : bersih

j) Jarak sumber air dg WC : 1,5 meter

k) Kebersihan lingkungan : bersih dan rapi

l) Jumlah keluarga serumah : 3 orang (Bp W, isteri, dan

anak))

m) Pembuangan sampah : di belakang rumah, sampah

dibakar

n) Tetangga terdekat : ada

12. Riwayat Psikologis (Aspek Sosial Lansia)

Hubungan klien dengan keluarga, anak, sanak saudara dan tetangga

sangat baik

13. Aspek Spiritual

Kebiasaan Ritual : Klien shalat 5 waktu

14. Riwayat Terapi

Tidak terdapat riwayat terapi

15. LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN KHUSUS

1. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Selalu Sering Jarang Tidak

Kesehatan/Gejala yg (3) (2) (1) Pernah

dirasakan pada 3 bulan (0)

terakhir
1 Fungsi Penglihatan

Penglihatan Kabur V

Mata Berair V

Nyeri pada Mata V

2 Fungsi Pendengaran

Pendengaran berkurang V

Telinga Berdengung V

3 Fungsi Pernafasan (Paru)

Batuk lama disertai V

keringat malam hari

Sesak Nafas V

Berdahak (Sputum) V

4 Fungsi Jantung

Jantung Berdebar-debar V

Cepat Lelah V

Nyeri dada V

5 Fungsi Pencernaan

Mual/Muntah V

Nyeri Ulu Hati V

Makan dan Minum V

banyak/berlebih

Perubahan BAB (diare, V

 sembelit)

6 Fungsi Pergerakan

Nyeri saat Kaki berjalan V

Nyeri pinggang/tulang V

belakang

Nyeri persendian/bengkak V

7 Fungsi Persyarafan

Lumpuh/ kelemahan pada V

kaki/tangan

Kehilangan rasa V

Gemetar/Tremor V

Nyeri/pegal pada tengkuk V

8 Fungsi Saluran Kemih

BAK banyak V

Sering BAK di malam hari V

Mengompol V

Jumlah 0x3 3x2 10 x 1 0

=0 =6 = 10

TOTAL : 16

Analisis Hasil :

Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah

kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis

Sedang Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

2. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

No Item Pertanyaan Jawaban Benar (1) Salah (0)

1 Jam berapa 15.00 V

sekarang

2 Tahun berapa 2021 V

sekarang

3 Tahun berapa 1963 V

Bp/Ibu lahir

4 Berapa umur 58 tahun V

Bp/ibu

5 Dimana alamat Sabrang V

Bp/Ibu

6 Berapa Jml Satu (1) V

anggota keluarga

yg tinggal

bersama Bp/Ibu

7 Siapa nama Sadinu V

anggota keluarga

yg tinggal

bersama Bp/Ibu.
 8 Indonesia 1945 V

merdeka tahun

berapa

9 Siapa nama Joko V

presiden RI Widodo

sekarang

10 Coba hitung 20,19,18,17, V

terbalik dari 16,15,14,13,

angka 20 ke 1 12,11,10,9,8,

7,6,5,4,3,2,1

JUMLAH YG BENAR 10

Analisis Hasil : Pasien menyebutkan jawaban yang benar dari

semua pertanyaan yang diajukan. Fungsi kognitif pasien masih baik

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan

Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Utuh

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

(1) (0)

1 Mandi dikamar mandi (gosok 1

 gigi, membersihkan, dan

mengeringkan badan)

2 Menyiapkan pakaian, 1

membuka & mengenakan

pakaian

3 Memakan makanan yg sdh 1

disiapkan

4 Memelihara kebersihan diri 1

utk penempilan diri (menyisir

rambut, mencuci rambut,

mencukur kumis)

5 BAB di WC (membersihkan 1

& mengeringkan daerah

bokong)

6 Dapat mengontrol 1

pengeluaran feses

7 BAK di kamar mandi 1

(membersihkan &

mengeringkan daerah

kemaluan)

8 Dapat mengontrol 1

pengeluaran air kemih

9 Berjalan dilingkungan tempat 1

 tinggal tanpa alat bantu

(tongkat)

10 Menjalankan ibadah sesuai 1

Agama

11 Melakukan pekerjaan rumah 1

(merapihkan tempat

tidur,memasak, mencucu dll)

12 Belanja utk kebutuhan 1

sendiri/ keluarga

13 Mengelola keuangan 1

(menyimpan, menggunakan

sendiri)

14 Menggunakan transpotasi 1

umum utk pergi

15 Menyiapkan obat & minum 1

obat sesuai aturan (dosis,

waktu)

16 Merencanakan & mengambil 1

keputusan utk kepentingan

penggunaan uang, aktifitasan

social yg dilakukan &

kebutuhan pelayanan

kesehatan
 17 Melakukan aktifitas di waktu 1

luang (kegiatan keagamaan,

social, rekreasi, olah raga, &

menyalurkan hoby)

Jumlah Nilai Mandiri 17

Analisa hasil :

Skor 13 – 17 : mandiri

Skor 0 – 12 : ketergantungan

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyaan (1 Keterangan Nilai

Minggu

Terakhir)

1 Merasa puas dg Ya 0

kehidupan yg

dialami

2 Banyak Tidak 0

meninggalkan

kesenangan &

aktifitas anda

3 Merasa bahwa Tidak 0

kehidupan hampa
4 Sering merasa Ya 1

bosan

5 Penuh Ya 0

penghargaan akan

masa depan

6 Mempunyai Ya 0

semangat yg baik

setiap waktu

7 Diganggu oleh Ya 0

pikiran yg tdk dpt

diungkapkan

8 Merasa bahagia Ya 0

disebagian besar

waktu

9 Merasa takut Tidak 0

sesuatu akan

terjadi pada anda

10 Sering merasa tdk Tidak 0

berdaya

11 Sering merasa Tidak 0

gelisah & gugup

12 Memilih tinggal di Ya 0

rumah dari pada

 pergi melakukan

sesuatu yg

bermanfaat

13 Sering merasa Tidak 0

kawatir akan masa

depan

14 Merasa Tidak 0

mempunyai

banyak masalah dg

daya ingat

disbanding orang

lain

15 Sekarang berfikir Ya 0

bahwa hidup

menyenangkan

16 Sering merasa Tidak 0

merana

17 Merasa kurang Tidak 0

bahagia

18 Sangat kawatir dg Tidak 0

masa lalu

19 Merasa hidup ini Ya 0

menggairahkan
20 Merasa berat Tidak 0

untuk memulai

sesuatu hal yg

baru

21 Merasa dalam Ya 0

keadaan penuh

semangat

22 Berfikir keadaan Tidak 0

anda tdk ada

harapan

23 Berfikir banyak Tidak 0

orang yg lebih

baik dari pd anda

24 Sering kesal dg hal Tidak 0

yg sepele

25 Sering merasa Tidak 0

ingin menangis

26 Merasa sulit Tidak 0

berkonsentrasi

27 Menikmati tidur Tidak 1

28 Memilih Tidak 0

menghindar dari

pd perkumpulan
 social

29 Mudah mengambil Ya 0

keputusan

30 Mempunyai Ya 0

pikiran yg jernih

Jumlah Item Yang Terganggu 1

Analisa Hasil:

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah Tidak 0 0

lansia pernah jatuh Ya 25

dlm 3 bln terakhir

2 Diagnose sekunder: Tidak 0 15 Riwayat

apakah lansia Ya 15 Hipertensi

memiliki lebih dari 1

penyakit

3 Alat bantu jalan: bed 0 0

rest/ dibantu perawat

 Kruk/ tongkat/ wolker 15

Berpegangan pd 30

benda disekitar

(kursi,meja)

4 Terapi IV: apakah Tidak 0 0

saat ini Lansia Ya 20

terpasang infus

5 Gaya berjalan/ cara 0 0

berpindah: normal/

bed rest/ immobile

(tdk dpt bergerak

sendiri)

Lemah tdk bertenaga 10

Ada gangguan/ 20

pincang/ diseret

6 Status mental: lansia Tidak 0 0

menyadari kondisi

dirinya

Lansia mengalami Ya 15

keterbatasan mental

Jumlah Skala 15
 Keterangan:

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar

Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan Intervensi

pencegahan jatuh standar

Resiko tinggi >51 Pelaksanaan Intervensi

pencegahan jatuh resiko

tinggi

6. Intervensi Depresi Beck

No Uraian Skor
1 KESEDIHAN

Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt 3

menghadapinya

Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar 2

darinya

Saya mersa sedih/ galau 1

Saya tdk merasa sedih 0 (V)

2 PESIMISME

Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu 3

tdk dpt membaik

 Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke 2

masa depan

Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1

Saya tidak begitu pesimis 0 (V)

3 RASA KEGAGALAN

Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua 3

(Bapak/ Ibu)

Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg 2

saya lihat kegagalan

Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd 1

umumnya

Saya tdk merasa gagal 0 (V)

4 KETIDAK PUASAN

Saya tidak puas dg segalanya 3

Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2

Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1

Saya tdk merasa tidak puas 0 (V)

5 RASA BERSALAH

Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3

Saya merasa sangat bersalah 2

Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari 1

waktu yg baik)

Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0 (V)

6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

Saya benci diri saya sendiri 3

Saya muak dg diri saya sendiri 2

Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1

Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0 (V)

7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3

Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2

Saya merasa lebih baik mati 1

Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri 0 (V)

sendiri

8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk 3

peduli pd mereka semua

Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp 2

mempunyai sedikit perasaan pd mereka

Saya kurang berminat pd orang lain dari pd 1

sebelumnya

Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0 (V)

9 KERAGU-RAGUAN

Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3

Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat 2

keputusan
 Saya berusaha mengambil keputusan 1

Saya membuat keputusan yg terbaik 0 (V)

10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3

Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm 2

penampilan

Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1

Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari 0 (V)

sebelumnya

11 KESULITAN KERJA

Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3

Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk 2

melakukan sesuatu

Saya memerlukan tambahan utk memulai 1

melakukan sesuatu

Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0 (V)

12 KELETIHAN

Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3

Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2

Saya merasa lelah dari yg biasa 1(V)

Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0

13 ANOREKSIA

Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3

 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2

Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1

Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0 (V)

TOTAL : 1

Keterangan:

0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal

5 – 7 : depresi ringan

8 – 15 : depresi ringan

>16 : depresi berat

7. APGAR Keluarga

N Fungsi Uraian Skor

o
Selalu Kadang Tidak

(2) (1) Pernah

(0)

1 ADAPTATION Saya puas V

bahwa saya dpt

kembali pd

keluarga

/temanteman

saya utk

membantu pd

waktu sesuatu
 menyusahkan

saya

2 PARTNERSHI Saya puas dg V

P cara klg/

temanteman

saya

membicarakan

sesuatu dg saya

dan

mengungkapka

n masalah pd

saya

3 GROWTH Saya puas dg V

cara keluarga/

temen-teman

saya, menerima

& mendukung

keininan saya

utk melakukan

aktifitas/ arah

baru

4 AFECTION Saya puas dg V

cara keluarga/
 teman-teman

saya,

mengekpresika

n afek &

berespon thdp

emosi saya

seperti : marah,

sedih,

mencintai

5 RESOLVE Saya puas dg V

cara keluarga/

temen-temen

saya, dpt

menyediakan

waktu

bersamasama

Nilai Total 10

8. Mini Nutritional Assessment (Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor Nilai

 Creenin

1 Apakah anda mengalami 0: mengalami 2

penurunan asupan makanan penurunan

selama tiga bulan terakhir asupan

dikarenakan hilangnya makanan yang

selera makan, masalah parah

pencernaan, kesulitan 1: mengalami

mengunyah atau menelan? penurunan

asupan

makanan

sedang

2: tidak

mengalami

penurunan

asupan

makanan

2 Apakah anda kehilangan 0: kehilangan 3

berat badan selama 3 bulan berat badan

terakhir? lebih dari 3 kg

1: Tidak tahu

2: kehilangan

berat badan
 antara 1 sampai

3 kg

3: tidak

kehilangan

berat badan

3 Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di 2

pergerakan anda? tempat tidur

atau kursi roda

1: dapat turun

dari tempat

tidur namum

tidak dapat

jalan-jalan

2: dapat pergi

keluar/jalan-

jalan

4 Apakah anda mengalami 0: ya 2

stres psikologis atau 2: tidak

penyakit akut selama 3

bulan terakhir?

5 Apakah anda memilki 0: demensia 2

masalah neuropsikologi? atau depresi

berat
 1: demensia

ringan

2: tidak

mengalami

masalah

Neuropsikologi

6 Bagaimana hasil BMI 0: BMI kurang 2

(Body Mass Indeks) anda? dari 19

(berat badan (kg)/tinggi 1: BMI antara

badan(m2 )) 19-21

2: BMI antara

21-23

3: BMI lebih

dari 23

Nilai Skrining (total nilai ≥12: 13

maksimal 14) normal/tidak

berisiko, tidak

membutuhkan

pengkajian

lebih lanjut

≤ 11: mungkin

malnutrisi,

membutuhkan
 pengkajian

lebih lanjut

Pengkajian

7 Apakah anda hidup secara 0: tidak 1

mandiri? (tidak di rumah 1: ya

perawatan, panti atau

rumah sakit)

8 Apakah anda diberi obat 0: ya 1

lebih dari 3 jenis obat per 1: tidak

hari?

9 Apakah anda memiliki luka 0: ya 1

tekan/ulserasi kulit? 1: tidak

10 Berapa kali anda makan 0: 1 kali dalam 3

dalam sehari? sehari

1: 2 kali dalam

sehari

2: 3 kali dalam

sehari

11 Pilih salah satu jenis asupan 0: jika tidak 0,5

protein yang biasa anda ada atau hanya

konsumsi? 1 jawaban

a. Setidaknya salah diatas 0.5: jika

satu produk dari terdapat 2

 susu (susu, keju, jawaban ya

yoghurt per hari) 1: jika semua

b. Dua porsi atau lebih jawaban ya

kacang-

kacangan/telur

perminggu

c. Daging, ikan atau

unggas Setiap Hari

12 Apakah anda 0: tidak 1

mengkonsumsi sayur atau 1: ya

buah 2 porsi atau lebih

setiap hari?

13 Seberapa banyak asupan 0 : kurang dari 1

cairan yang anda minum 3 gelas

per hari (air putih, jus, kopi, 0,5 : 3-5 gelas

the, susu, dsb) 1 : lebih dari 5

gelas

14 Bagaimana cara anda 0: makan tanpa 2

makan? dibantu

1: dapat makan

sendiri namun

mengalami

kesulitan
 2: makan

sendiri tanpa

ada masalah

15 Bagaimana persepsi anda 0: ada masalah 2

tentang status gizi anda? gizi pada

dirinya

1: ragu/tidak

tahu terhadap

masalah gizi

dirinya

2: tidak ada

masalah status

gizi dirinya

16 Jika dibandingkan dengan 0 : tidak lebih 1

orang lain, bagaimana baik dari orang

pandangan anda tentang lain

status kesehatan anda? 0,5: tidak tahu

1 : sama

baiknya

dengan orang

lain

2 : lebih baik

dari orang lain

17 Bagaimana hasil lingkar 0: LILA 0,5

lengan atas (LILA) anda kurang dari 21

(cm)? cm

0.5 : LILA

antara 21-22

cm

1: LILA lebih

dari 22 cm

18 Bagaimana hasil Lingkar 0: jika LB 0

betis (LB) anda (cm)? kurang dari 31

1: jika LB

lebih dari 31

Nilai pengkajian: Nilai 8

maksimal 16 Nilai

Skrining; Nilai maksimal

14

Total nilai skring dan Indikasi nilai 27

pengkajian malnutrisi

(nilai maksimal 30) ≥ 24 : Nutrisi

Baik

17-23,5 :

dalam risiko

manlnutrisi
 <17 :

Malnutrisi

Guigoz,Y.;J ensen, G.; Thomas, D.; Vellas, B.;et al. 2006. The mini

nutritional assessment (MNA®) review of the literature-what does it

tell us? The Journal of nutrition, Health & Aging ,Vol. 10, Pg 466.

16.Informasi Penunjang

a. Diagnose Medis : Hipertensi

b. Laboratorium : Tidak ada

c. Terapi Medis : Tidak ada

B. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Keluhan saat ini, klien - Klien terlihat menahan

menderita hipertensi, klien nyeri

mengeluh jika tekanan - Klien tampak lemas

darah tinggi merasa nyeri di - Adanya kantung mata

area kepala dan leher - Terlihat lesu

- Klien mengatakan saat ini

hipertensinya sedang

kambuh

- Klien mengatakan

terkadang sulit tidur pada

malam hari dan siang Klien

 mengeluh biasanya klien

tidur hanya 5jam, lalu

disiang hari 1 jam.

C. ANALISIS DATA

No.DX Data Fokus Problem Etiologi

D.007 DS : Nyeri akut Agen pencedera

7 - Keluhan saat ini, fisiologis

klien menderita (Peningkatan

hipertensi, klien tekanan

mengeluh jika vascular

tekanan darah serebral )

tinggi merasa nyeri

di area kepala dan

leher

- Klien mengatakan

saat ini

hipertensinya

sedang kambuh

DO :

- Klien terlihat

menahan nyeri
 - Klien tampak

lemas

D.005 DS : Gangguan Kurang control

5 - Klien mengatakan Pola Tidur tidur

sulit tidur pada

malam hari dan

siang hari hanya

tidur ± 1-2

jam/hari karena

kamar berisik dan

mengganggu

kenyamanan

- Klien mengatakan

tidak bisa tidur

karena ada

masalah yang

dpikirkan.

DO :

- Adanya kantung

mata

- Terlihat lesu

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

(Peningkatan tekanan vascular serebral ) (D.0077)

2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurang control tidur

(D0055)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DX Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

D.007 Nyeri akut Setelah Dilakukannya Observasi

7 b.d Agen Tindakan Keperawatan - Identifikasi

pencedera Selama 3x24 Jam lokasi,

fisiologis Diharapkan Pasien karakteristik,

Mampu: durasi,

- Verbilisasi frekuensi,

kemampuan kualitas,

mempelajari hal intensitas nyeri

baru meningkat - Identifikasi skala

- Verbilisasi nyeri

kemampuan - Monitor TTV

mengingat Teraupetik

informasi faktual - Berikan teknik

meningkat nonfarmakologis

- Verbilisasi ntuk mengurangi

 kemampuan rasa nyeri (Napas

mengingat dalam)

perilaku tertentu - Fasilitasi istirahat

yang pernah dan tidur

dilakukan - Pertimbangkan

meningkat jenis dan sumber

- Verbilisasi nyeri dalam

kemampuan pemilihan

mengingat strategi

peristiwa meredakan nyeri

- Verbilisasi Edukasi

pengalaman lupa - Jelaskan

meningkat penyebab,

periode, dan

pemicu nyeri

- Jelaskan strategi

meredakan nyeri

- Berikan pendidikan

kesehatan

Kolaborasi

- Kolaborasi

pemberian

analgetik, jika
 perlu

D.005 Gangguan Setelah Dilakukannya Observasi

5 Pola Tidur b.d Tindakan Keperawatan - Identivikasi pola

Hambatan Selama 3x24 Jam aktivitas dan tidur

Lingkungan Diharapkan Pasien - Identifikasi faktor

Mampu: pengganggu tidur

- Kemampuan sulit (fisik atau

tidur menurun psikologis)

- Keluhan sering Teraupetik

terjaga menurun - Modifikasi

- Keluhan tidak lingkunagan (mix.

puas tidur Kebisingan,

menurun pencahayaan, suhu,

- Keluhan pola tidur matras dan tempat

berubah menurun tidur

- Keluhan istirahat - Tetapkan jadwal

tidak cukup tidur rutin

menurun - Lakukan prosedur

untuk meningkatkan

kenyamanan (mis.

Pijat, pengaturan

posisi, terapi

akupresur)
 Edukasi

- Jelaskan pentingnya

tidur yang cukup

selama sakit

- Anjurkan menepati

kebiasaan waktu

tidur

- Anjurkan

memperbanyak

istirahat

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu No Implementasi Respon TTD

Dx

Selasa, 16 1 Mengidentifik DS :

Maret 2021 asi lokasi, - Pengkajian nyeri :

09.00 WIB karakteristik, P: klien mengatakan nyeri

 durasi, karena tekanan darah naik

frekuensi, Q: nyeri terasa mencengkram

kualitas, R: Kepala dan leher

intensitas nyeri S: skala 5

T: hilang timbul

DO :

- Klien terlihat menahan

nyeri

09.09 WIB 1 Memonitor DS :

TTV - Klien mengatakan

bersedia

DO :

- TD : 170/110 mmHG

- RR : 21x/m

- HR : 88x/m

- Suhu : 36,5C

09.15 1 Memberikan teknik DS :

WIB nonfarmakologis - Klien mengatakan

untuk mengurangi bersedia

rasa nyeri (Napas - Pengkajian nyeri

dalam) P: klien mengatakan nyeri

karena tekanan darah naik

Q: nyeri terasa
 mencengkram

R: nyeri di leher dan kepala

S: skala 3

T: hilang timbul

- Klien mengatakan lebih

nyaman setelah

melakukan Teknik

napas dalam

DO :

- Klien terlihat paham

- Klien terlihat lega

09.35 WIB 1 Memberikan DS :

pendidikan - Klien mengatakan

kesehatan paham tentang materi

yang dijelaskan

mahasiswa perawat

DO :

- Klien terlihat paham

10.00WIB 2 Mengidentifikasi DS :

pola aktivitas dan - Klien mengatakan tidur

tidur sehari hanya 6 jam,

5jam malam hari, dan 1

jam di siang hari

 DO :

- Terlihat ada kantung

mata

- Klien terlihat lemas

karena kurang tidur

10.10WIB 2 Menjelaskan DS :

pentingnya tidur - Klien mengatakan

yang cukup selama paham

sakit - Klien akan mencoba

mengurangi pikiran

supaya bisa tidur lebih

nyaman dan sesuai pola

tidur normal

DO :

- Klien terlihat paham

Rabu, 17 1 Memonitor DS :

Maret 2021 TTV - Klien mengatakan

09.00 WIB bersedia

DO :

- TD : 130/90mmHG

- RR : 21x/m

- HR : 88x/m

- Suhu : 36,5C
09.15 WIB 1 Mengidentifik DS :

asi lokasi, - Pengkajian nyeri

karakteristik, P: klien mengatakan nyeri

durasi, karena tekanan darah naik

frekuensi, Q: nyeri terasa

kualitas, mencengkram

intensitas nyeri R: nyeri di leher dan kepala

S: skala 2

T: hilang timbul

DO :

- Klien terlihat lebih lega

- Klien terlihat lebih

nyaman

09.30WIB 1 Memberikan teknik DS :

nonfarmakologis - Pengkajian nyeri

untuk mengurangi P: klien mengatakan nyeri

rasa nyeri (Napas sudah berkurang

dalam) Q: nyeri terasa

mencengkram

R: nyeri di leher dan kepala

S: skala 1

T: hilang timbul

DO :
 - Klien terlihat lebih

nyaman

10.00WIB 2 Mengidentifikasi DS :

pola aktivitas dan - Klien mengatakan

tidur semalam tidur 7jam dari

jam 22.00-05.00WIB

DO :

- Klien terlihat lebih

bugar

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu No Dx Evaluasi TTD

Selasa, 16 1 S:

Maret 2021 - Pengkajian nyeri :

14.00WIB P: klien mengatakan nyeri karena tekanan

darah naik

Q: nyeri terasa mencengkram

R: Kepala dan leher

S: skala 4

T: hilang timbul
 - Klien mengatakan lebih nyaman setelah

melakukan Teknik napas dalam

- Klien mengatakan paham tentang materi

yang dijelaskan perawat

O:

- TD : 170/110mmHG

- RR : 21x/m

- HR : 88x/m

- Suhu : 36,5C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (Napas dalam)

14.00WIB 2 S:

- Klien mengatakan tidur sehari hanya 6 jam,

5jam malam hari, dan 1 jam di siang hari

- Klien akan mencoba mengurangi pikiran

supaya bisa tidur lebih nyaman dan sesuai

pola tidur normal

O:
 - Terlihat ada kantung mata

- Klien terlihat lemas karena kurang tidur

- Klien terlihat memahami yang dikatakan

mahasiswa perawat

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Rabu, 17 1 S:

Maret 2021 - Pengkajian nyeri :

14.00WIB P: klien mengatakan sudah tidak nyeri

Q: nyeri terasa mencengkram

R: Kepala dan leher

S: skala 0

T: hilang

- Klien mengatakan sudah lebih nyaman dan

lega setelah melakukan Teknik napas dalam

O:

- TD : 130/90 mmHG

- RR : 21x/m

- HR : 88x/m

- Suhu : 36,5C

- Klien terlihat lebih lega

- KLien terlihat lebih nyaman

 A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

14.00WIB 2 S:

- Klien mengatakan semalam tidur 7jam dari

jam 22.00-05.00WIB

O:

- Klien terlihat lebih bugar

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

LAMPIRAN 1

SATUAN ACARA PENYULUHAN(SAP)

HIPERTENSI

Topik : Hipertensi

Sasaran : Individu

Waktu : 30 menit

Tempat : Rumah klien

Promotor : Dina Shoviana

A. Latar Belakang
 Hipertensi merupakan penyakit tidak menular yang belum bisa di

sembuhkan secara total namun dapat di kontrol dan dikendalikan, paling

sering disebabkan karena gaya hidup yang tidak terkontrol dan pola hidup

yang tidak sehat.

Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan 1,3 Milyar

orng di Dunia menderita Hipertensi data itu mengartikan 1 dari 3 orang di

Dunia terdiagnosis menderita Hipertensi. Di Indonesia hasil Riskesdas tahun

2018 Hipertensi mengalami kenaikan jika di bandingkan hasil riskesdas 2013

dari 25,8% menjadi 34,1%.

B. Tujuan Umum

Setelah dilakukannya tindakan promosi kesehatan selama 30 menit,

diharapkan individu mampu memahami tentang hipertensi, pencegahan, dan

penatalaksanaan Hipertensi.

C. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan promosi kesehatan selama 30 menit individu mampu :

1. Mengulang kembali definisi Hipertensi

2. Menyebutkan tanda-tanda Hipertensi

3. Menguraikan kembali penyebab atau klasifikasi Hipertensi

4. Menyebutkan pencegahan dan penanganan Hipertensi

D. Materi

(Terlampir)

E. Alat bantu/ Media

1. Leaflet

F. Metode

Ceramah dan tanya jawab

G. Kegiatan promkes

No Kegiatan Waktu Agenda

1. Pembukaan 3 a) Salam

menit b) Kontrak waktu

c) Tujuan

d) Materi secara umum

2. Inti 20 a) Penjelasan materi secara keseluruhan

menit

3. Penutup 7 a) Penyimpulan materi

menit b) Evaluasi pendidikan kesehatan

dengan mengajukan pertanyaan

c) Salam penutup

H. Evaluasi

1. Apa itu Hipertensi ?

2. Apa tanda- tanda dari Hipertensi ?

3. Apa penyebab terjadinya Hipertensi ?

4. Bagaimana cara mencegah Hipertensi ?

5. Bagaimana cara penanganan Hipertensi ?

 MATERI HIPERTENSI

1. Pengertian

Hipertensi berawal dari bahasa latin yaitu hiper dan

tension. Hiper ialah tekanan yang berlebihan dan tension ialah

tensi. Hipertensi merupakan kondisi dimana terjadi peningkatan

tekanan darah secara kronis (dalam kurun waktu yang lama) yang

dapat menyebabkan kesakitan pada seseorang dan bahkan dapat

menyebabkan kematian. Tekanan darah yang selalu tinggi dan

tidak diobati atau dicegah sejak dini, maka sangat berisiko

menyebabkan penyakit degeneratif seperti retinopati, penebalan

dinding jantung, kerusakan ginjal, jantung koroner, pecahnya

pembuluh darah, stroke, bahkan dapat menyebabkan kematian

mendadak (Ainurrafiq et al., 2019).

Hipertensi adalah penyakit yang dapat menyerang siapa

saja, baik muda maupun tua. Hipertensi termasuk dalam jenis

penyakit degeneratif, seiring dengan pertambahan usia akan terjadi

peningkatan tekanan darah secara perlahan. Hipertensi sering

disebut sebagai ”silent killer” (pembunuh secara diam-diam),

karena sering kali penderita hipertensi bertahun-tahun tanpa

merasakan sesuatu gangguan atau gejala. Tanpa disadari penderita

mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak

ataupun ginjal. Gejala-gejala yang dapat timbul akibat hipertensi

seperti pusing, gangguan penglihatan, dan sakit kepala. Hipertensi

 sering kali terjadi pada saat sudah lanjut dimana tekanan darah

sudah mencapai angka tertentu yang bermakna (Triyanto, 2014

dalam (Habib Solehudin, 2019)).

Hipertensi adalah suatu keadaan ketika tekanan darah di

pembuluh darah meningkat secara kronis, hal ini dapat terjadi

karena jantung bekerja lebih keras memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi tubuh, jika dibiarkan,

penyakit ini dapat mengganggu fungsi organ-organ lain, terutama

organ-organ vital seperti jantung dan ginjal. Hipertensi atau

tekanan darah tinggi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah

sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan diastolik ≥ 90 mmmHg

(Kemenkes, 2019).

2. Etiologi

Sejumlah etiologi yang dapat menyebabkan hipertensi yaitu

usia, jenis kelamin, ras dan pola hidup (Asikin et al., 2016) :

a. Usia

Pengidap hipertensi yang berusia lebih dari 35 tahun

meningkatkan insidensi penyakit arteri dan kematian prematur.

b. Jenis Kelamin

Insidensi terjadinya hipertensi pada pria umumnya lebih tinggi

dibandingkan dengan wanita. Namun, kejadian hipertensi pada

wanita mulai meningkat pada usia paruh baya, sehingga pada

usia di atas 65 tahun insiden pada wanita lebih tinggi.

c. Ras

Hipertensi pada orang yang berkulit hitam lebih sedikit dua

kalinya dibandingkan dengan orang yang berkulit putih.

d. Pola Hidup

Penghasilan rendah, tingkat pendidikan rendah, dan kehidupan

atau pekerjaan yang penuh stres berhubungan dengan kejadian

hipertensi yang lebih tinggi. Obesitas juga dipandang sebagai

faktor risiko. Merokok dipandang sebagai faktor risiko tinggi

bagi pengidap hipertensi dan penyakit arteri koroner.

Hiperkolesterolemia dan hiperglikemia merupakan faktor

utama dalam perkembangan aterosklerosis yang berhubungan

dengan hipertensi.

e. Faktor Keturunan

Berdasarkan data statistik, terbukti bahwa seseorang akan

memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan

hipertensi jika orang tuanya merupakan pengidap hipertensi.

f. Kebiasaan Hidup

Kebiasaan hidup yang sering kali menyebabkan timbulnya

hipertensi yaitu mengonsumsi garam yang tinggi, kegemukan,

diabetes, stres, dan pengaruh lain seperti merokok dan minum

mengonsumsi alkohol.

Masyarakat banyak yang jarang memeriksakan kesehatan

secara teratur, masyarakat banyak yang tidak menyadari

 pentingnya menerapkan pola hidup sehat padahal sudah menderita

hipertensi karena tidak mengetahui bagaimana pola hidup yang

sehat bagi penderita hipertensi (Vevi et al., 2019).

3. Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala berdasarkan (Kemenkes, 2019) :

a. Sakit kepala

b. Kelelahan Mual dan muntah

c. Sesak napas

d. Napas pendek (terengah-engah)

e. Gelisah

f. Pandangan menjadi kabur

g. Mata berkunang-kunang

h. Mudah marah

i. Telinga berdengung

j. Sulit tidur

k. Rasa berat di tengkuk

Manifestasi klinis berdasarkan (Asikin et al., 2016)

1) Tanpa gejala (idiopatik)

Hipertensi biasanya tidak akan menimbulkan gejala. Namun,

akan menimbulkan gejala setelah terjadi kerusakan organ,

misalnya jantung, ginjal, otak, dan mata.

 2) Hipertensi disertai gejala

Nyeri kepala, pusing/migrain, rasa berat di tengkuk, sulit untuk

tidur, lemah, dan lelah

4. Komplikasi

(Asikin et al., 2016).

a. Stroke

b. Arterosklerosis (kerusakan pembuluh darah)

c. Kebutaan

d. Serangan jantung

e. Gagal jantung

f. Gagal ginjal

5. Mencegah dan mengendalikan hipertensi

a. Mengurangi konummi garam ( jangan melebihi 1 sendok teh)

b. Diet dengan gizi seimbang

c. Mempertahankan berat badan

d. Melakukan aktivita fisik teratur seperti jalan kaki 3km /

olahraga 30 menit per hari minimal 5x/minggu

e. Menghindari minuman beralkohol

f. Tidak merokok dan menghindari asap rokok

 Kontrol hipertensi

1) Kontrol tekanan darah secara teratur

2) Ubah gaya hidup beresiko

3) Berhati-hati menggunakan obat bebas

 4) Minum obat teratur dan sesuai anjuran dokter

 Atur pola makan

Penerapan G4G1L5S

1) G4 (GULA)

Batasi konsumsi gula <50 gr (4 sdm perhari)

2) G1 (GARAM)

a) Batasi garam <5 gr (1 sdt per hari)

b) Kurangi garam saat memasak

c) Batasi makanan olahan dan cepat saji

3) L5 (LEMAK)

a) Batasi daging berlemak dan minyak goreng (<5 sdm

per hari)

b) Makan ikan sedikitnya 3 kali perminggu

4) S (SAYUR DAN BUAH)

5 porsi (400-500 gr) buah-buahan dan sayuran perhari (1

porsi setara dengan buah jeruk, apel, mangga, pisang atau 3

sendok makan sayur yang sudah dimasak)

 Kendalikan hipertensi

P ( Periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter)

A ( Atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat dan teratur)

T ( Terapi diet dengan gizi seimbang)

U ( Upayakan aktifitas fisik dengan aman)

H ( Hindari asap rokok, alkohol, dan zat karsinogenik lainnya)

 Pencegahan hipertensi

C (Cek kesehatan secara rutin)

E (Enyahkan asap rokok)

R (Rajin aktivitas fisik)

D ( Diet seimbang)

I (Istirahat cukup)

K (Kelola stres)
 LAMPIRAN 2

LEAFLET
 LAMPIRAN 3

Bukti Evaluasi Pemberian Pendidikan Kesehatan kepada Tn.P