ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY H G1P0A0 USIA

KEHAMILAN 40 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG PMB INTAN

Dosen : Endang Suwanti, S.SiT.,M.Kes

Disusun oleh :

Alifia Nur Hanifah (P27224018096)

D4 Kebidanan Berlanjut Profesi

Semester 4 Reguler B

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
2020
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY A G2P1A0 USIA

KEHAMILAN 40 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI PMB INTAN

Tempat praktek : PMB Intan

Tanggal/Jam : 29 April 2019, 06.40 WIB

I. PENGKAJIAN DATA/PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
29 April, 06.50 WIB
1. Identitas
Ibu dan Ayah
a. Nama : Ny. H a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 25 th b. Umur : 26 th
c. Agama : Islam c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat : Sragen e. Alamat : sragen

2. Keluhan
seorang ibu kiriman bidan dengan G1P 1A0 hamil 40 minggu. Ibu mengatakan
sudah merasakan kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak pukul 00.30 WIB,
datang ke rumah bidan jam 05.30 WIB sudah pembukaan 4 cm dan oleh bidan langsung
dirujuk ke rumah sakit. Saat perjalanan ke rumah sakit, sekitar pukul 06.00 WIB, ibu
mengeluarkan cairan ketuban ngepyok. Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya saat
ini.

3. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi teratur sejak tanggal 29 April 2019 pukul 00.30 WIB, frekuensi 4-5
kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat,
4. Pengeluaran pervaginam

Berupa lendir darah, cairan ketuban banyak.

5. Data kebidanan
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche :  usia 12 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lamanya : 5-7 hari
4) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
5) Disminore : terkadang nyeri pada hari pertama sampai kedua haid
b. Riwayat kehamilan sekarang
G2P1A0
1) HPHT : 22 Juli 2018
2) HPL : 29 April 2019
3) Usia kehamilan : 40 minggu
4) Pergerakan Janin : ibu merasa gerakan janin 10 kali/hari
5) ANC : sejak umur kehamilan 16 minggu
6) Frekuensi : 3 kali di bidan dan 3 kali di dokter spesialis
kandungan. 
7) Imunisasi :
TT I pada 16 minggu, imunisasi TT II pada umur kehamilan 28 minggu
karena pada umur kehamilan 20 minggu dan 24 minggu periksa ke  dokter
spesialis kandungan dan tidak diberikan imunisasi TT.
8) Keluhan :
- Trimester I ibu mengalami mual dan muntah.
- Trimester II tidak ada keluhan
- Trimester III mengalami sembelit.
9) Obat yang di konsumsi selama hamil
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin dari dokter .

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tidak ada
6. Social ekonomi dan psikologi
a. Riwayat perkawinan
1) Perkawinan ke : Kawin satu kali
 2) Menikah pada usia : 23 tahun
3) Lama perkawinan : sekarang 2 tahun.
4) Kehamilan ini direncanakan : direncanakan
5) Pengambilan keputusan : bersama
6) Perasaan saat ini : senang sekaligus cemas karena akan hadir si
buah hati
7. Data kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa tidak sedang menderita penyakit menular (TBC,
hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM,
asma). Ibu merasakan kenceng teratur, mengeluarkan lendir darah dan cairan ketuban.
Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular (TBC,
hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun (DM,
asma).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
(TBC, hepatitis), penyakit menahun (jantung, hipertensi), dan penyakit menurun
(DM, asma) serta tidak ada mempunyai keturunan kembar.
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Frekuensi : makan 3 kali sehari
2) Porsi : 1 piring
3) Jenis : nasi, lauk dan sayur, tidak ada pantangan makan
4) Keluhan makan : tidak ada keluhan
5) Makan terakhir : Tanggal 29 April 2019 pukul 05.10 WIB
6) Minum : 10 kali sehari, 1 gelas penuh, jenis air putih dan the
7) Keluhan minum : tidak ada keluhan
8) Terakhir minum: tanggal 29 April 2019 pukul 05.10 WIB.

9. Eliminasi
a. BAK :
 Buang air kecil 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak ada
keluhan, buang air kecil terakhir tanggal 29 April 2019 pukul 05.010 WIB. 
b. BAB :
Buang air besar 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, agak keras, bau khas
tinja, tidak ada keluhan, buang air besar terakhir tanggal 29 April 2019 pukul 05.10
WIB.
c. Keluhan : tidak ada keluhan
10. Istirahat
Ibu tidak pernah tidur siang, lama waktu tidur malam 6-7 jam, tidak ada keluhan.
11. Personal Hygiene
Ibu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari,
mengganti pakaian lebih dari 2 kali sehari, tidak ada keluhan.
12. Riwayat KB
a. Ibu pernah menggunakan KB : tidak pernah
b. Lamanya :-
c. Keluhan :-
d. Rencana KB : ada, setelah masa nifas selesai,
e. Jenis KB : Rencana IUD suami mendukung
13. Aktivitas
a. Pekerjaan sehari-hari : ibu rumah tangga
b. Hubungan Seksual : selama hamil 3 kali seminggu
c. Hubungan seksual terakhir : 4 minggu yang lalu
14. Kebiasaan yang merugikan kehamilan
Tidak ada

15. Data psikososial

Ibu merasa cemas menghadapi persalinan. Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukung dan suami bersedia mendampingi saat proses persalinan. Tidak ada
kebiasaan budaya saat menghadapi persalinan.

B. Data Obyektif
22 Juli 2018 , 07.00 WIB
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 110/90 mmHg
2) Suhu : 36,6oC
3) Nadi : 88x/mnt
4) Pernafasan : 22x/mnt
d. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
1) Berat badan sebelum hamil : 58 Kg
2) Berat badan sekarang : 70 kg
3) Tinggi badan : 168 cm
4) LILA : 23,5 cm
5) IMT : 21
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Rambut warna hitam, tidak bau, pertumbuhan lebat, tidak ada lesi, tidak ada
odema.
2) Wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada cloasma gravidarum.
3) Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih.
4) Telinga
Simetris, tidak ada OMP/OMA.
5) Mulut
Bersih, bibir lembab, gusi tidak bengkak, tidak ada karang gigi, gigi tidak karies.
6) Leher
Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid.
7) Payudara
Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, ada
pengeluaran berupa kolustrum.

8) Abdomen
 Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, tidak
ada benjolan, terlihat gerakan janin, striae gravidarum dan linea nigra tampak
jelas.
- Palpasi leopold :
Leopold I: TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba
bagian janin yang lunak, bulat, tidak melenting/bokong (presentasi bokong)
Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar
seperti papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin/ekstremitas (punggung kiri).
Leopold III: bagian bawah perut ibu teraba bagian janin. keras, bulat dan
melenting (kepala).
Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian
terendah janin 3/5 bagian (divergen).

- TFU : 34 cm
- TBJ : 3200 gram.
- Auskultasi DJJ : punctum maksimum di kiri bawah pusat
- Frekuensi : 144 kali/menit, teratur, kuat. 
- Kontraksi uterus : 4-5 kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat.

9) Punggung

Teraba lordosis.

10) Ekstremitas

Tidak ada oedema, kuku jari tidak pucat, reflek patela positif, tidak ada
kekakuan otot dan sendi, tidak ada varises.

11) Genetalia eksterna

Vagina kebiruan, tidak ada varises, tidak ada bekas luka, tidak ada
odema dan benjolan pada kelenjar bartolini, vulva membuka, anus tidak ada
hemoroid dan membuka.
 12) Pemeriksaan dalam

Tanggal 29 April 2019, pukul 07.05 WIB oleh bidan.

Hasil:

- Vulva/vagina : vagina tidak ada benjolan

- dinding vagina licin
- Porsio : tidak teraba
- Pembukaan : lengkap
- Posisi : ubun-ubun kecil di jam 11.00
- Penurunan kepala : kepala turun di hodge IV tidak teraba caput
succedaneum, sarung tangan lendir darah positif
- Ketuban : kulit ketuban negative
- Presentasi : bagian terbawah bokong.
2. Pemeriksaan penunjang
Cek darah lengkap
Hb : 12 gr/dl
II. Interpretasi Data
a. Diagnose kebidanan
Ny. A umur 25 tahun G 1 P0 A0 hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin,
letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, dalam persalinan kala II.

1) Dasar (subjektif):

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan pertama dan belum pernah keguguran.
HPHT: 22 juli 2018.

2) Dasar (obyektif):

Palpasi leopold

- Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bagian
janin lunak, bulat, tidak melenting/bokong.
 - Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba bagian janin yang lurus dan datar seperti
papan/punggung, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin/ekstremitas
(punggung kiri).
- Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang keras, bulat dan
melenting (kepala).
- Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk panggul. Penurunan bagian terendah
janin 3/5 bagian (divergen).
- TFU : 34 cm
- TBJ: 3200 gram
- Auskultasi DJJ : punctum maksimum di bawah kiri atas pusat
- Frekuensi : 144 kali/menit, teratur, kuat
- Kontraksi uterus : 4-5 kali/menit, durasi 40 detik, intensitas kuat.
- Pemeriksaan dalam:

tanggal 29 April 2019, pukul 06.05 WIB oleh bidan.

Hasil: vagina tidak ada benjolan, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ubun-ubun kecil di jam 11.00, kepala turun di hodge IV, tidak teraba caput
succedaneum, sarung tangan lendir darah positif, kulit ketuban negatif, bagian
terbawah bokong.

b. Masalah

Ibu merasa cemas

Dasar (subjektif): ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan.

c. Kebutuhan

Motivasi ibu dan keluarga dalam menghadapi proses persalinan.

III. Diagnosa /Masalah Potensial

Asfiksia pada janin.

Antisipasi : observasi DJJ.

IV. Tindakan Segera/Antisipasi Segera

Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, advis pasang infus RL.

Lakukan persiapan resusitasi bayi baru lahir.

V. Perencanaan

Tanggal/pukul: 29 April 2019, 07.15 WIB

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2. Berikan inform consent pada suami atau keluarga.
3. Siapkan partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir.
4. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Atur posisi ibu.
6. Anjurkan ibu mengejan saat ada his.
7. Anjurkan istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
8. Lakukan pertolongan persalinan dengan spontan bracht.
9. Lakukan perawatan bayi baru lahir.
10. Lakukan penilaian pada keadaan umum, tanda vital, TFU, kontraksi dan jumlah perdarahan.

VI. Pelaksanaan

Tanggal/pukul: 29 April 2019 07.20 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
dan ibu segera dipimpin untuk persalinan.
2. Memberikan inform consent pada suami atau keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan resiko kemungkinan bayi mengalami asfiksia atau gangguan bernafas.
3. Menyiapkan dan memeriksa kelengkapan partus set dalam bak instrumen dan peralatan
resusitasi bayi.
4. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi.
5. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi.
6. Menganjurkan ibu untuk mengejan saat ada his.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan makan/minum di sela-sela his.
 8. Melakukan pertolongan persalinan spontan bracht dengan segera setelah bokong lahir,
bokong dengan alas duk steril dicengkram secara bracht yaitu kedua ibu   jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedang jari lain memegang panggul. Pada setiap his ibu disuruh
mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak tegang, tali pusat dikendorkan. Melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin
didekatkan ke perut ibu. Meletakkan janin pada perut ibu.
9. Melakukan perawatan bayi baru lahir normal dengan mengeringkan bayi, memotong dan
mengikat tali pusat kemudian melakukan IMD.
10. Melakukan penilaian pada keadaan umum ibu, tanda vital, TFU, kontraksi  dan jumlah
perdarahan.

VII. Evaluasi

Tanggal/pukul: 29 April 2019,07.21 WIB

1. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Suami telah mengerti penjelasan bidan dan menandatangani inform consent.
3. Partus set dan peralatan resusitasi bayi baru lahir telah siap dan lengkap.
4. Perlengkapan ibu dan bayi telah siap.
5. Posisi ibu litotomi.
6. Ibu bersedia mengejan pada saat his.
7. Ibu bersedia istirahat dan makan/minum saat sela-sela his.
8. Pertolongan persalinan dengan bracht mulai pukul 07.30 WIB. Bayi lahir pukul 07.35 WIB
hidup, jenis kelamin perempuan, Apgar skor 7/8/10.
9. Bayi telah hangat dengan dibungkus kain kering, tali pusat telah dipotong dan diikat. IMD
telah dilakukan.
10. Keadaan umum ibu baik, TD 110/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu
37ºC. TFU 1 jari sepusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala II 100 cc.

Data Perkembangan I

Tanggal/pukul : 29 April 2019, 07.37 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules, ibu baru saja melahirkan bayinya dan ari-ari belum
keluar.
O : - Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- TTV

TD 110/80 mmHg, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit, Suhu 37ºC.

- TFU sepusat

- Kontraksi keras

- Perdarahan kala II 100 cc.

- Plasenta belum lahir.

A : Diagnosa kebidanan: seorang perempuan, P1A0 inpartu kala III.

P : Tanggal/pukul: 29 April 2019, 07.38 WIB

1. Pastikan janin tunggal (janin tunggal).

2. Berikan injeksi oksitosin 10 IU pada 1/3 paha atas luar secara IM (oksitosin 10 IU telah
masuk).
3. Periksa tanda pelepasan plasenta (tanda pelepasan plasenta berupa semburan darah, tali
pusat memanjang, uterus globuler).
4. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (telah dilakukan penegangan tali pusat terkendali
saat ada his).
5. Lahirkan plasenta apabila sudah tampak di introitus vagina (plasenta sudah tampak di
introitus vagina dan dikeluarkan dengan kedua tangan, diputar searah jarum jam sampai
seluruh plasenta dan selaput terlepas. Plasenta lahir spontan pukul 07.40 WIB).
6. Lakukan masase uterus dan periksa kelengkapan plasenta (telah dilakukan masase uterus,
kontraksi keras, plasenta dan selaput plasenta lengkap).
7. Periksa ada tidaknya laserasi jalan lahir (laserasi derajat I, tidak dilakukan penjahitan).
8. Nilai keadaan umum ibu, tanda vital, TFU, kontraksi dan jumlah perdarahan (keadaan
umum baik, TD 120/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu 37ºC. TFU
1 jari di bawah pusat, kontraksi keras, jumlah perdarahan kala III 50 cc.
Data Perkembangan II

Tanggal/pukul: 29 April 2019/07.50 WIB

S : ibu mengatakan bahwa telah melahirkan bayinya dengan selamat. Ibu mengatakan bahwa
perutnya masih sedikit mules-mules.

O : Plasenta lahir spontan lengkap pada pukul 07.20 WIB.

- Keadaan umum : baik

- Kesadaran : composmentis

- TTV

TD 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit, Suhu 37ºC.

- TFU : 1 jari di bawah pusat

- Kontraksi : keras

- Perdarahan kala III : 50 cc.

- Laserasi : derajat 1

A : Diagnosa kebidanan: seorang perempuan, P1A0 inpartu kala IV.

P : Tanggal/pukul: 29 April 2011/07.57 WIB

1. Bersihkan dan rapikan ibu, tempat, dan alat (ibu, tempat dan alat sudah bersih dan rapi).
2. Nilai tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan jumlah
perdarahan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua (hasil
terlampir)
3. Anjurkan ibu makan dan minum (ibu bersedia makan dan minum).
4. Anjurkan ibu untuk beristirahat (ibu bersedia untuk istirahat).
5. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya (ibu bersedia menyusui bayinya)
 Hasil pengamatan kala IV

Jam Tekanan Tinggi fundus Kontraksi Kandung

Waktu Nadi Suhu Perdarahan
ke darah uteri uterus kemih
1 jari di bawah
1 07.40 120/70 88 37 keras kosong 100 cc
pusat
1 jari di bawah
07.55 120/70 84 keras kosong 80 cc
pusat
1 jari di bawah
08.10 110/80 84 keras kosong 60 cc
pusat
1 jari di bawah
08.40 110/80 82 keras kosong 40 cc
pusat
1 jari di bawah
2 09.10 110/70 80 36,8 keras kosong 30 cc
pusat
1 jari di bawah
09.40 110/70 80 keras kosong 20 cc
pusat