Refleksi Kasus

Neurologi
RSUP Dr. Sardjito

Nama : Rizka Kusumawardhani (15/303898/KU/19289)

. Lalita Dyani T.M (15/380884/KU/17765)

Pembimbing : dr. Atitya Fithri Khairani, M.Sc, Sp.S

A. DESKRIPSI KASUS

ANAMNESIS
a. IDENTITAS
Nama : Bpk. S
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Alamat : Kalasan
No. RM : 01.77.xx.xx
Tgl masuk RS : 22/11/2020

b. KELUHANUTAMA
Kejang pada pasien dengan riwayat trauma kepala
c. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
19 HSMRS  OS mengalami kecelakaan naik sepeda ditabrak
sepeda motor, kepala terbentur jalan dan OS tidak menggunakan
helm. Keluarga OS mengatakan setelah kecelakaan OS tidak
mengenali anggota keluarga/amnesia. Kemudian dibawa ke RS
Swasta dan dilakukan CT scan kepala dengan hasil cedera kepala
serta patah tulang jari tangan kanan. OS dilakukan operasi
pemasangan pen. Dirawat inap selama 3 hari.
Disangkal : penkes, nyeri kepala, muntah, kejang, kelemahan anggota
gerak.
14 HSMRS  Kontrol ke RS Swasta. OS jatuh di kamar mandi,
terbentur lagi kepalanya. OS dirawat di rumah. Sejak hari tersebut OS
 dikatakan mulai nyeri kepala, sulit komunikasi, sulit makan, banyak
tidur, ada kelemahan anggota gerak kanan.
2 HSMRS  Keluarga pasien membawa OS ke RS Swasta. Dilakukan
CT scan kepala dan hasilnya ditemukan perdarahan. Tidak dirawat
inap.
HSMRS  OS kejang kelojotan 1 kali seluruh tubuh sekitar 20 menit.
Setelah kejang berhenti, OS dibawa ke IGD RSS.

d. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Disangkal: Penyakit jantung, DM, pemakaian obat pengencer darah,
Stroke, hipertensi, dislipidemia.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Disangkal: Hipertensi, DM, penyakit jantung, stroke.

f. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya.
- Status ekonomi keluarga menengah kebawah
- Pasien dirawat menggunakan BPJS Kelas III PBI

ANAMNESIS SISTEM
- Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala
- Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
- Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
- Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
- Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak
- Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
- Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
-
RESUME ANAMNESIS
Pasien kejang seluruh tubuh 1 kali, namun keluarga lupa mengenai
durasinya kemudian pasien dibawa ke RSS. 19 hari sebelumnya
pasien mengalami kecelakaan, kepalanya terbentur dibawa ke RS
Swasta dilakukan CT scan dan operasi pemasangan pen kemudian
pasien dirawat selama 3 hari, kemudian dibolehkan pulang. Saat
jadwal kontrol di RS swasta pasien terjatuh dan terbentur lagi
kepalanya Sejak hari tersebut OS dikatakan mulai nyeri kepala, sulit
komunikasi, sulit makan, banyak tidur, ada kelemahan anggota gerak
kanan.
 DIAGNOSIS SEMENTARA
- DK : riwayat generalized onset tonic clonic seizure cum riwayat
penurunan kesadaran cum afasia motorik transkortikal cum
lateralisasi dextra
- DT : lobus frontoparietal sinistra
- DE : -chronic SDH post burrhole drainage H2
-susp. ICH lous ocipital sinistra
-spontaneus SAH

STATUS GENERALIS
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V2M5
- Tanda vital : Tekanan darah : 144/77 mmHg
Nadi : 96 kali per menit, reguler
Pernafasan : 24 kali per menit
Temperatur : 36,5o
SpO2 : 99%
- Kepala : mesosefal, deformitas(-), konjungtiva anemis(-),
sklera ikterik (-)
- Leher : JVP 5 +2 cm
- Thoraks : retraksi –
C/p S1 S2 regular, bising -,
- Abdomen : Inspeksi: datar
Palpasi: supel, hepar & lien tidak teraba
Perkusi: timpani (+) diseluruh abdomen
Auskultasi: bising usus (+) normal
- Ekstremitas : edem (-), atrofi otot (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS
- Kesadaran: sedang, compos mentis
- GCS: E4V2M5 (Kesan Afasia)
- Kepala: normocephal, Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek
cahaya +/+, reflek kornea +/+,
- Nervus Kranialis: PN II,III,IV,VI,V,VII,VIII Intak

CN Aspek yang dinilai Kanan Kiri

N.I (Olfaktori) Daya Penghiduan Sulit dinilai sulit dinilai

N.II (Optikus) Daya Penglihatan > 3/60 > 3/60

 Penglihatan Warna Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

N. III (Occulomotor) Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Refleks cahaya direct + +

Refleks cahaya indirect + +

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lateral bawah + +

V (trochlear)
Strabismus konvergen - -

N.V (Trigeminus) Menggigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas wajah normal normal

Refleks kornea + +

Trismus - -

Refleks zigomatikus + +
 Refleks maseter + +

Gerakan mata ke lateral + +

VI (Abdusen) Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

Kerutan kulit dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Kedipan mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Lipatan naso-labial Normal Normal

N.VII (Fasialis) Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggembungkan pipi Sulit dinilai Sulit dinilai

Mendengar suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai

Mendengar detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai

N VIII (Akustikus) Tes Rinne Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Webber Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Schwabach Sulit dinilai Sulit dinilai

N IX (Glosofaring) Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai

Daya kecap lidah 1⁄3 belakang Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek muntah Sulit dinilai Sulit dinilai

Sengau - -
 Tersedak - -

Denyut nadi/menit 90 90
X (Vagus)
Arkus faring Simetris Simetris

Memalingkan kepala Normal Normal

Sikap bahu Simetris Simetris

CN XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

Sikap lidah Simetris Simetris

Artikulasi Normal Normal

XII (Hipoglosus)
Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah Normal Normal

- Leher : Meningeal sign  kaku kuduk (-), Babinski I,II (-)

- Ekstremitias:

Gerakan Kekuatan R. Fisiologis R. Patologis

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Terbatas Bebas +4/+4/+4 5/5/5 +2 +2 - -
Terbatas Bebas +4/+4/+4 5/5/5 +2 +2 - -

Klonus
Trofi Tonus

- - Eu Eu N N
 Eu Eu N N

- Sensibilitas : sulit dinilai

- Vegetatif : BAK on DC

Refleks primitif
Glabela (-)
Palmomental (-)
Grasping (-)
Snouting (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT KEPALA (22/11/2020)
-chronic subdural hemmorhage di regio
frontotemporoparietaloccipitalis sinistra
-subarachnoid hemmorhage di regio parietooccipital sinistra
-chronic intracerebral hemmorhage di lobus temporalis sinistra yang
menyempitkan ventrikel lateralis sinistra, menyebabkan herniasi
subfalcine, herniasi uncal kearah dextra dan midline shifting ke arah
dextra sejauh 1,5cm dengan perifocal oedem
-tortuous nervus opticus sinistra ec peningkatan tekanan intrakranial
-oedem cerebri diffuse di lobus frontoporoparietooccipitalis sinistra

DIAGNOSIS AKHIR
DK : riwayat generalized onset tonic clonic seizure cum riwayat
penurunan kesadaran cum afasia motorik transkortikal cum lateralisasi
dextra
DT : lobus frontoparietal sinistra
DE : -chronic SDH post burrhole drainage H2
-susp. ICH lous ocipital sinistra
-spontaneus SAH

TATALAKSANA
-Inf. NACL 0,9% 16 tpm
-Inf. Manitol 125 cc/8jam
-Inf. Paracetamol 1gr/8jam
-Inj. Fenitoin 100 mg/8jam
 -Asam folat 1mg/24 jam
-Nimodipin 5 x 60mg
-Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
-Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
-Inj. Asam traneksamat 500 mg/8jam

PROGNOSIS
- Death : ad bonam
- Disease : ad bonam
- Disability : ad bonam
- Discomfort : ad bonam
- Disatisfaction: ad bonam
- Destitution : ad bonam

FOLLOW UP (27/11/20)
- Keluhan:
- Keadaan Umum: Compos Mentis, GCS E4V5M6
- Vital Sign: TD 115/67; N 92; SpO2 99%; RR 18; t 36,1
- Meningeal sign: kaku kuduk (-), bruzinski I,II (-)
- Nn. Cranialis:
- Ekstremitas : Hoffman-Tromner (+) pada tangan kanan

A.MASALAH DAN PEMBAHASAN

Pada pasien ini sudah 2 kali dilakukan msct dan hasilnya ada
perdarahan di otak namun tidak dirawat inap, maka dari itu masalah
yang akan dikaji yaitu terkait indikasi rawat inap untuk trauma kepala.
Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale
(GCS). Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefenisikan sebagai cedera
kepala berat, cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13, dan cedera
kepala ringan dengan nilai GCS 14- 15.
Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya
memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera
kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin
sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.
Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya,
berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat
Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder.
Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara
lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang
kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala
khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting
untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis
otak.
A.Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan (GCS 14–15)
1) Observasi atau dirawat di rumah sakit bila CT Scan tidak ada atau
hasil CT Scan abnormal
2) Indikasi rawat inap adalah riwayat hilang kesadaran, sakit kepala
sedang–berat, pasien dengan intoksikasi alkohol/obat-obatan, fraktur
tulang tengkorak, adanya kebocoran liuor serebro-spinalis
(rinorre/ottorea), cedera penyerta yang bermakna, indikasi sosial (tidak
ada keluarga atau pendamping di rumah).
3) Bila tidak memenuhi kriteria rawat inap maka pasien dipulangkan
dengan diberikan pengertian kemungkinan kembali ke rumah sakit bila
dijumpai tanda-tanda perburukan, seperti:
a. mengatuk dan sukar dibangunkan
b. mual, muntah dan pusing yang hebat
c. kelumpuhan sala satu sisi anggota gerak dan kejang
d. nyeri kepala yang hebat atau bertambah hebat
e. bingung,gelisah, tidak mampu berkonsentrasi
f. perubahan denyut nadi atau pola pernapasan.
4) Observasi tanda-tanda vital serta pemeriksaan neurologis secara
periodik setiap ½- 2 jam.
5) Pemeriksaan CT Scan kepala sangat ideal pada penderita CKR
kecuali memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis
normal.

B.Penatalaksanaan cedera kepala sedang (GCS 9-13)

1) Dirawat di rumah sakit untuk observasi, pemeriksaan neurologis
secara periodik.
2) Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan dan kontrol kembali, bila
kondisi memburuk dilakukan CT Scan ulang dan penatalaksanaan
sesuai protokol cedera kepala sedang.

C.Penatalaksanaan Cedera Kepala  Berat (GCS > 8)

1) Pastikan jalan nafas korban clear (pasang ET), berikan oksigenasi
dan jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera
cervical dapat disingkirkan.
2) Berikan cairan secukupnya (ringer laktat/ringer asetat) untuk
resusitasi korban agar tetap normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi
dan berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl.
3) Periksa tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh
lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara periodik.
 4) Berikan manitol IV dengan dosis 1 gr/kgBB diberikan secepat
mungkin pada penderita dengan ancaman herniasi dan peningkatan
TIK yang mencolok.
5) Berikan anti edema cerebri: kortikosteroid deksametason 0,5 mg
3×1, furosemide diuretik 1 mg/kg BB tiap 6-12 jam bila ada edema
cerebri, berikan anti perdarahan.
6) Berikan obat-obatan neurotonik sebagai obat lini kedua, berikan anti
kejang jika penderita kejang, berikan antibiotik dosis tinggi pada
cedera kepala terbuka, rhinorea, otorea.
7) Berikan antagonis H2 simetidin, ranitidin IV untuk mencegah
perdarahan gastrointestinal.
8) Koreksi asidodis laktat dengan natrium bikarbonat.

Secara umum digunakan panduan (indikasi tindakan operatif) jika

volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah
supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial, kondisi
pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, terdapat
tanda fokal neurologis semakin berat, terjadi gejala sakit kepala, mual,
dan muntah yang semakin hebat, terdapat pendorongan garis tengah
sampai lebih dari 3 mm, terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari
25 mmHg, terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan
ulang CT scan, dan terdapat gejala akan terjadinya herniasi otak/ terjadi
kompresi / obliterasi sisterna basalis.