TANDA TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : 0329/P/1.02.46.0001.001/2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA / NIP : ICE DIANASARI DAVISA,AMKG / 198612122009022003
JABATAN : PERAWAT GIGI LANJUTAN
SKPD / OPD : BLUD PUSKESMAS CISAUK
( BLUD PUSKESMAS CISAUK )
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. NAMA / NIP : FITRIA NUR AZIZAH / 198506172010012007

BIDANG : RUANG GIZI
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU : Menyerahkan barang milik daerah kepada PIHAK KEDUA. Untuk keperluan
UNTUK BU FIFI

PIHAK KEDUA : Menerima penyerahan barang milik daerah dari PIHAK KESATU dengan
keadaan baik dan lengkap.
Dengan rincian data barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/TYPE JUMLAH

1 Cartridge Tinta Printer Canon CATRIDGE 1,00
(811) CANON ORI
2 Cartridge Tinta Printer Canon CATRIDGE 2,00
(810) CANON ORI
3 Spidol White Board SNOWMAN 1,00
4 Binder Clip no.260 KENKO 1,00
5 Kertas HVS F4 70 gram EKON COPY 1,00
6 Ordner BANTEK 2,00
7 Baterai AA ALKALIN 2,00

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FITRIA NUR AZIZAH ICE DIANASARI DAVISA,AMKG

NIP. 198506172010012007 NIP. 198612122009022003

27-12-2021 / 14:31 Hal 1 dari 1